דף הבית / קרן פנסיה / חלית? נפצעת? דע את זכויותיך בקרן הפנסיה

חלית? נפצעת? דע את זכויותיך בקרן הפנסיה

תהליך התביעה לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה, האפשרויות העומדות בפני החוסך ואופן חישוב קצבת הנכות

מלבד חיסכון לגיל זקנה כוללת קרן הפנסיה שני כיסויים ביטוחים נוספים, פנסיית השארים וגם כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה.

אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה ישולם כקצבה חודשית במקרה של מחלה, תאונת דרכים, פגיעה במלחמה או פעולת טרור, שמירת הריון מחלת מקצוע או תאונת עבודה או כל אירוע ביטוחי אחר והכל בהתאם לתקנון הקרן. מלבד פיצוי חודשי, תשלם קרן הפנסיה גם שחרור מפרמיות, כלומר הקרן תפקיד עבורך מידי חודש לטובת החיסכון את אותו הסכום כפי שהפקדת בתקופת העבודה יחד עם המעסיק שלך.

לדוגמא, עובד עם שכר של 10,000 שקלים שנהג להפקיד לקרן הפנסיה, יחד עם מעסיקו, 1,850 שקלים בחודש. גובה השחרור יעמוד על 94% מהפקדה החודשית.

לפני הנכות לאחר הנכות
הפקדת עובד 600 ש"ח
הפקדת מעסיק 650 ש"ח
פיצויים 600 ש"ח
שחרור מפרמיות 1,739 ש"ח
סה"כ 1,850 ש"ח 1,739 ש"ח
במהלך תקופת הזכאות לאובדן כושר עבודה תשלם דמי ניהול מהצבירה בהתאם להסכם דמי הניהול שחל עליך במועד הזכאות. בתקופה זו לא משלמים דמי ניהול על השחרור.

מי נחשב כנכה בקרן הפנסיה?

בקרן הפנסיה קיימת הבחנה בין אבדן כושר עבודה חלקי למלא. אבדן כושר עבודה חלקי הוא זה העולה על 25% ואובדן כושר עבודה מלא יחשב מעל 75%. על אובדן כושר העבודה להימשך לתקופה העולה על 90 ימים.

עמית מבוטח שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצבו הבריאותי, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים; קביעת הנכות תהיה בהתאם להחלטת הגורם הרפואי הרלוונטי ובכפוף להוראות תקנון זה (הגדרת נכה מתקנון קרן הפנסיה של מנורה מבטחים)

רק החלטה של קרן הפנסיה יכולה לקבוע האם החוסך זכאי לאובדן כושר עבודה בקרן, כלומר גם במידה וקיבלת אחוזי נכות מביטוח לאומי או מועדה רפואית אחרת עליך לעבור ועדה של קרן הפנסיה.

רופא תעסוקתי

Photo credit: Alex E. Proimos / Foter / CC BY-NC

תהליך הגשת התביעה לאובדן כושר עבודה לקרן הפנסיה

כדי להיות זכאי להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה עליך לעמוד במספר כללים

  1. עליך להיות מבוטח בקרן במועד קרות האירוע.
  2. עליך להגיש את התביעה תוך 3 שנים ממועד קרות האירוע.
  3. הנכות לא נגרמה כתוצאה מאירוע או מחלה שהוחרגה בהליך החיתום
    הרפואי
  4. יש בידך אישורים המעידים על אובדן כושר עבודה מלא או חלקי העולה על תקופה של 90 ימים

במידה ועמדת בשלושת הקריטריונים עליך להגיש את המסמכים הרפואיים בצירוף טופס התביעה.

במסגרת התקנון התקני נשמרת הזכאות להגשת תביעת נכות גם לעמית שמשך כספים מהקרן וזאת בתנאי שהחזיר אותם חזרה לקרן.

רופא הקרן

רופא הקרן הוא הערכאה הראשונה בתהליך התביעה. רופא הקרן הוא רופא שימונה על ידי החברה ויקבע על סמך המסמכים הרפואיים או באמצעות בדיקת החוסך האם הוא יוכר כנכה בהתאם לתקנון הקרן וכן את דרגת ותקופת הנכות.

מה עושה רופא הקרן?

רופא הקרן נדרש לקבוע את מועד קרות האירוע הביטוחי, בהתאם למועד קרות האירוע האם הסתיימה תקופת האכשרה, את דרגת הנכות ואת תקופת הנכות.

רופא הקרן יקבע האם אתה יכל לשוב ולעבוד והכל בהתאם להשכלתך, הכשרתך או ניסיונך הקודם. כלומר, יתכן ונקבעו לך אחוזי נכות אך אתה יכל לשוב ולחזור לעבודתך או עבודה דומה בהיקף חלקי.

הכיסוי הביטוחי של קרנות הפנסיה לאובדן כושר עבודה מתמקד בהיבט התעסוקתי, כך שעל רופא הקרן לקבוע האם העובד יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, בהתאם להשכלתו הכשרתו וניסיונו המקצועי. לרופא הקרן יש שיקול דעת עצמאי והיא אינה כפופה לחוות דעת רפואיות מטעמו של העובד או החלטות הנוגעות למצבו הרפואי, שנקבעו על ידי מוסדות כמו משרדי ממשלה או המוסד לביטוח לאומי, הפועל על פי קריטריונים שונים מאלו של קרנות הפנסיה.

>>>על ההבדלים בין הכיסוי לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה לביטוח מנהלים

הועדה הרפואית בקרן הפנסיה

הועדה הרפואית היא דרג ערעור הראשון העומד בפני העמית. באפשרות החוסך לפנות לערעור תוך 90 ימים ממועד ההודעה על החלטת רופא הקרן.

הועדה הרפואית בקרן הפנסיה מורכבת משני רופאים ואינה כוללת את רופא הקרן.

באפשרותך להביא רופא מטעמך שיישב בועדה הרפואית וקרן הפנסיה תשלם לרופא על השתתפותו בועדה כפי שהיא משלמת לרופא מטעמה. במקרה זה הועדה תמנה שלושה רופאים.

לדוגמא, קרן הפנסיה משלמת לרופא שיושב בוועדה הרפואית 450 שקלים והרופא שלך לוקח 6,000 שקלים לועדה. קרן הפנסיה תשלם את העלות של 450 השקלים ואתה תשלם את היתר.

גובה ההשתתפות של קרן הפנסיה בתשלום לרופא התעסוקתי עשוי להשתנות מקרן לקרן.

ועדה רפואית עליונה : ערעור על החלטת הועדה הרפואית

על החלטת הועדה הרפואית אפשר לערער לוועדה הרפואית העליונה, החלטת הועדה הרפואית העליונה היא סופית בכל הנוגע לשאלות הרפואיות ולא ניתן לערער עליה בשאלות רפואיות. החלטת הועדה העליונה מחייבת הן את קרן הפנסיה והן את העמית

על החלטות שאינן רפואיות, לדוגמא החלטה שקובעת כי התביעה התיישנה או שאינך עמית פעיל, ניתן לערער לבית הדין לעבודה.

הידעת? לפחות אחת ל- 5 שנים יבחן מחדש מצבו של מקבל קצבת הנכות

תקופת הכשרה ומחלה קודמת

הכיסוי הביטוחי בקרן הפנסיה מבוסס על ערבות הדדית בין העמיתים והם, ולא החברה המנהלת של קרן הפנסיה, אלה שנושאים בעלות תשלומי התביעות לאבדן כושר עבודה ומקרה מוות (למידע נוסף).

לכן, חשוב להדגיש, כי במקרים בהם התביעה לאובדן כושר עבודה הוגשה בטרם מלאו 60 חודשי חברות בקרן הפנסיה, חלה חובה על הקרן לבחון האם אובדן הכושר נובע ממחלה, תאונה או מום שארעו או החלו טרם ההצטרפות לקרן הפנסיה. במידה ואכן כך, העובד לא יהיה זכאי לקצבת נכות.

כאשר נדרשת קרן הפנסיה לבחון מצב רפואי קודם היא פונה לחברות איתור מידע רפואי. חברות אלו פונות אל המרכזים הרפואים בארץ במטרה לאסוף את התיק הרפואי של המבוטח.

תהליך איסוף החומר הרפואי לוקח זמן רב ועשוי לעכב את הזמן עד הועדה הרפואית. לא ניתן לזרז שלב זה ולא ניתן לוותר עליו גם אם המבוטח מביא בעצמו מידע רפואי.

>>>במסגרת התקנון התקני בקרנות הפנסיה נוספה תקופת אכשרה גם במקרה של גידולי שכר העולים על 15%

כיצד מחושבת הקצבה החודשית לאובדן כושר עבודה?

הקצבה החודשית תיקבע בהתאם לתקנון הקרן ולמסלול הביטוחי בו היית מבוטח במועד קרות האירוע. כיום בקרנות הפנסיה, הכיסוי הביטוחי לאבדן כושר עבודה מלא הוא 75% מהשכר המבוטח בקרן. במידה ואכן זה הכיסוי הקיים לך הקצבה תחושב באופן הבא:

ניקח לדוגמא עובד עם שכר מבוטח של 10,000 שקלים והכנסה קובעת של 10,000 שקלים. (הכנסה קובעת היא הכנסה המחושבת לפי תקנון קרן הפנסיה).

במקרה של נכות העולה על 75% הקצבה החודשית שתשולם תהייה 10,000*75% = 7,500 שקלים

במידה ואחוז הכיסוי היה נמוך מ- 75% כך גם הקצבה החודשית. לדוגמא עובד עם אחוז כיסוי של 67%. במקרה זה הקצבה החודשית תעמוד על 6,700 שקלים.

אובדן כושר עבודה

כיצד מחושבת נכות חלקית בקרן הפנסיה?

הנכות החלקית מחושבת מתוך החלק היחסי של קצבת הנכות המלאה.

נניח, לפי נתוני הדוגמא הקודמת, עובד עם נכות חלקית של 50%.  סכום הקצבה לא יעמוד על 5,000 שקלים

אלא, 50% מתוך 7,500. כלומר העובד יקבל מידי חודש 3,750 שקלים.

ממתי תשלם קרן הפנסיה את קצבת הנכות?

הזכאות לקצבת נכות מתחילה מהיום ה- 91. כיום במרבית קרנות הפנסיה קיימים מנגנונים שונים לתשלום קצבאות גם על תקופת ההמתנה של שלושת החודשית הראשונים.

מנגנון זה נקרא פרנצ'יזה, והוא מסדיר את אופן התשלום עבור החודשים הראשונים.

חשוב לזכור כי פרנציזה אמנם משלמת על חודשי הנכות הראשונים אך אין היא מקטינה את זמן ההמתנה עד הזכאות לפנסיית נכות מהקרן.

עד מתי תשולם קצבת הנכות מקרן הפנסיה?

קצבת הנכות תשולם עד לתום תקופת הנכות או עד לגיל הפרישה. במידה והגעת לגיל הפרישה ותקופת הנכות טרם הסתיימה יופסק תשלום קצבאות הנכות ותקבל קצבת זקנה מהקרן בהתאם לסכום אותו צברת לפנסיה.

חשוב לדעת כי גיל הפרישה נקבע בהתאם לתקנון הקרן והוא אינו גיל הפרישה הרשמי במדינת ישראל. עד לאחרונה גיל תום הכיסוי הביטוחי לנשים היה 64 וגיל תום הכיסוי הביטוחי לגברים היה 67.

כיום גיל תום הביטוח הן לנשים והן לגברים עומד על 67. באפשרות המבוטח לקבוע גיל תום ביטוח אחר.

עוד בנושא זה:

חלית? נפצעת? דע את זכויותיך בקרן הפנסיה by

אודות נדב טסלר

נדב טסלר, בעל רישיון משווק פנסיוני, משמש כמנהל מוצר באגף השיווק במנורה מבטחים פנסיה וגמל והעורך הראשי של אתר פנסיוני.

13 comments

  1. נדב הי.
    שלוש שאלות בנושא:
    1. במידה והגעתי למצב של נכות ועקב כך הפסקתי לשלם פרמיות עד כדי כך שבמועד הגשת התביעה הפנסיה בסטטוס מסולקת (לא חלה התישנות), האם אהיה זכאי לתשלום התביעה (מועד היוצרות העילה הקרן היתה פעילה)?
    2. אם תאושר תביעה במצב שתואר בשאלה 1, החל ממתי יתקבל תשלום בגין הנכות (ממועד הפסקת העבודה עקב נכות או ממועד הגשת התביעה ואילך)?
    3. היה ונוצרה נכות שברור שתימשך מעבר ל 90 יום (תאונה קשה או מחלה ממושכת), מתי נכון להגיש את התביעה?
    4. האם מומלץ להגיש תביעה לקרן הפנסיה לפני או אחרי הגשת התביעה לביטוח לאומי?
    תודה מראש.

    • שאלות חשובות אדר, נענה עליהן אחת אחת.
      1. הבדיקה היא האם במועד קרות האירוע היית עמית פעיל בקרן.
      2. תשלום התביעה יהיה ממועד קרות האירוע לפי מנגנון התשלום בקרן (פרנצי'זה וכד')
      3.ברגע שיש בידך אישורים המעידים על אבדן כושר עבודה העתיד להימשך מעל 3 חודשים יש לגשת ולהגיש את התביעה כדי לזרז עד כמה שאפשר את התהליך.
      4. תלוי באופן התביעה ותקנון הקרן. במקרה של תאונת עבודה, פגיעה ממלחמה או אירוע טרור יש קרנות שמנחות קודם כל להגיש תביעה לביטוח לאומי ורק לאחר מכן לקרן. בכל מקרה ניתן להגיש במקרים רבים את התביעות במקביל יתכן והתשלום מהקרן יהיה לאחר אישור התביעה בביטוח לאומי. תהליך זה עשוי להשתנות באוקטובר הקרוב.

      לקריאה נוספת,
      https://pensuni.com/?p=1405

  2. נדב שלום,
    1. במקרה של פגיעה בעבודה (כולל תאונת דרכים בדרך לעבודה ח"ח) ביטוח לאומי משלם קצבת נכות מעבודה. האם קרן פנסיה מקזזת מקצבת הנכות שלה את קצבת הנכות מעבודה מביטוח לאומי? האם זה שונה בקרנות שונות (תלוי בתקנון הקרן)?
    2. אם לעובד שכיר יש 2 קרנות פנסיה פעילות (מ-2 מקומות העבודה), האם כל קרן תשלם קצבת נכות מלאה או ששתי הקרנות האלה יתחילו לקזז את הקצבה אחת מול השנייה?
    תודה מראש על תשובתך.

    • גליה שלום,

      1. בקרנות הפנסיה כיום קיימים מנגנונים שונים לקיזוז במקרה של תאונת עבודה, אפשר לקרוא עליהם עוד כאן https://pensuni.com/?p=713

      בכוונת האוצר בעתיד הקרוב ליצר מנגנון אחיד לכל הקרנות, אפשר לקרוא עליו עוד בקישור בתגובה מעל.

      2. בהנחה שלשכיר יש שתי קרנות פנסיה שונות הוא מבטח בהן שכר שונה. כל קרן פנסיה תשלם בהתאם לשכר המבוטח אצלה. לא צריך להיות קיזוז בין שתי הקרנות.

  3. אני מקבל מקרן פנסיה כבר שנתיים וחצי פנסית נכות ע50 אחוזי נכות זמני זה תאונת עבודה ביטוח לאומי הכיר בטביעה 2 ועדה של ביטוח לאומי קבעו לי 20 אחוזי נכות לצמיתה 3 האם יש קיזוז ותסביר לי בבקשה מזה קיזוז דוגמה אני מקבל מהקרן 1500 ש וקיצבת נכות 1250 ש האם אני זכאי מהקרן לאיזה שהוא מענק עקב קביעת אחוזי נכות מהביטוח לאומי המשך יש לי ועדה של הקרן עוד 2 חודשים האים הקרן יכולה לקבוע לי אחוזי נכות לצמיתה אני לו עובד כבר שנתיים וחצי מאז התאונה עדיין בטיפולים יש לי מיסמכים רפואיים שמעידים על מצבי הרפואי אבקש תשובה הולמת ולפרט בבקשה תודה

    • ערב טוב יאיר,

      לא ניתן לפרט, גובה הקצבה מקרן הפנסיה שלך תלוי בשם הקרן ותלוי במועד שבו קרה לך האירוע. אין מענק חד פעמי מהקרן, הקצבה מהקרן נגזרת מאחוזי אבדן כושר העבודה שלך.
      בקרן הפנסיה גם במקרה של נכות מלאה, עדיין תידרש לעבור ועדה רפואית, יכל להיות שלא תוזמן לועדה אלא רק תידרש להציג מסמכים.

  4. המשך לתשובתך אני מקבל קיצבת נכות מעבודה מביטוח לאומי זה קשור לקרן פנסיה מבטחים האם יש קיזוז תוכל להסביר לי מזה קיזוז ויש קשר לקביעת הועדה של ביטוח לאומי לבין הועדה של הקרן ומה ההשלכות לכך להמשך ומזה הקיצבה שלך נגזרת מאחוזי אבדן כושר העבודה שלך תן לי בבקשה הסבר תודה ויום טוב

  5. שלום נדב.

    במקרה של אובדן כושר עבודה:
    נניח שהקצבה המתקבלת מהביטוח הלאומי גבוהה מהקצבה שמבטחים הותיקה אמורה לשלם ולאחר הקיזוז יוצא שמבטחים הותיקה לא צריכה לשלם קצבה חודשית. במקרה כזה, האם מבטחים הותיקה תשלם שחרור מפרמיות (הפקדת עובד + מעסיק), למרות שהיא לא משלמת קצבה חודשית?

    תודה

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

שינוי גודל גופנים
%d בלוגרים אהבו את זה: