חלית? נפצעת? הכיסוי לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה

קרן הפנסיה כוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה על תהליך התביעה לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה, האפשרויות העומדות בפני החוסך ואופן חישוב קצבת הנכות

מלבד חיסכון לגיל זקנה כוללת קרן הפנסיה שני כיסויים ביטוחים נוספים, פנסיית השארים וגם כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה.

אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה ישולם כקצבה חודשית במקרה של מחלה, תאונת דרכים, פגיעה במלחמה או פעולת טרור, שמירת הריון מחלת מקצוע או תאונת עבודה או כל אירוע ביטוחי אחר והכל בהתאם לתקנון הקרן.

>>>קריאה נוספת: על ההבדלים בכיסוי לאובדן כושר עבודה בין קרן הפנסיה לביטוח המנהלים

מלבד פיצוי חודשי, תשלם קרן הפנסיה גם שחרור מפרמיות, כלומר הקרן תפקיד עבורך מידי חודש לטובת החיסכון את אותו הסכום כפי שהפקדת בתקופת העבודה יחד עם המעסיק שלך.

לדוגמא, עובד עם שכר של 10,000 ש"ח שנהג להפקיד לקרן הפנסיה, יחד עם מעסיקו, 1,850 ש"ח בחודש. גובה השחרור יעמוד על 94% מהפקדה החודשית.

מי נחשב כנכה בקרן הפנסיה?

בקרן הפנסיה קיימת הבחנה בין אבדן כושר עבודה חלקי למלא. אבדן כושר עבודה חלקי הוא זה העולה על 25% ואובדן כושר עבודה מלא יחשב מעל 75%. על אובדן כושר העבודה להימשך לתקופה העולה על 90 ימים.

עמית מבוטח שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצבו הבריאותי, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים; קביעת הנכות תהיה בהתאם להחלטת הגורם הרפואי הרלוונטי ובכפוף להוראות תקנון זה (הגדרת נכה מתקנון קרן הפנסיה של הלמן אלדובי)

רק החלטה של קרן הפנסיה יכולה לקבוע האם החוסך זכאי לאובדן כושר עבודה בקרן, כלומר גם במידה ונקבעו לך אחוזי נכות מביטוח לאומי או מועדה רפואית אחרת עליך לעבור ועדה של קרן הפנסיה.

תהליך הגשת התביעה לאובדן כושר עבודה לקרן הפנסיה

כדי להיות זכאי להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה עליך לעמוד במספר כללים

1. עליך להיות מבוטח בקרן במועד קרות האירוע.
2. עליך להגיש את התביעה תוך 3 שנים ממועד קרות האירוע.
3. הנכות לא נגרמה כתוצאה מאירוע או מחלה שהוחרגה בהליך החיתום הרפואי או מחלה שקדמה להצטרפות לקרן הפנסיה (תקופת אכשרה)
4. יש בידך אישורים המעידים על אובדן כושר עבודה מלא או חלקי העולה על תקופה של 90 ימים

במידה ועמדת בשלושת הקריטריונים עליך להגיש את המסמכים הרפואיים בצירוף טופס התביעה.

רופא הקרן

רופא הקרן הוא הערכאה הראשונה בתהליך התביעה. רופא הקרן הוא רופא שימונה על ידי החברה ויקבע על סמך המסמכים הרפואיים או באמצעות בדיקת החוסך האם הוא יוכר כנכה בהתאם לתקנון הקרן וכן את דרגת ותקופת הנכות.

מה עושה רופא הקרן?

רופא הקרן נדרש לקבוע את מועד קרות האירוע הביטוחי, בהתאם למועד קרות האירוע יקבע האם הסתיימה תקופת האכשרה, את דרגת הנכות ואת תקופת הנכות.

רופא הקרן יקבע האם אתה יכל לשוב ולעבוד והכל בהתאם להשכלתך, הכשרתך או ניסיונך הקודם. כלומר, יתכן ונקבעו לך אחוזי נכות אך אתה יכל לשוב ולחזור לעבודתך או עבודה דומה בהיקף חלקי.

הכיסוי הביטוחי של קרנות הפנסיה לאובדן כושר עבודה מתמקד בהיבט התעסוקתי, כך שעל רופא הקרן לקבוע האם העובד יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, בהתאם להשכלתו הכשרתו וניסיונו המקצועי.

לרופא הקרן יש שיקול דעת עצמאי והוא אינו כפוף לחוות דעת רפואיות מטעמו של העובד או החלטות הנוגעות למצבו הרפואי, שנקבעו על ידי מוסדות כמו משרדי ממשלה או המוסד לביטוח לאומי, הפועל על פי קריטריונים שונים מאלו של קרנות הפנסיה.

>>>על ההבדלים בין הכיסוי לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה לביטוח מנהלים

הועדה הרפואית בקרן הפנסיה

הועדה הרפואית היא דרג ערעור הראשון העומד בפני העמית. באפשרות החוסך לפנות לערעור תוך 90 ימים ממועד ההודעה על החלטת רופא הקרן.

הועדה הרפואית בקרן הפנסיה מורכבת משני רופאים ואינה כוללת את רופא הקרן.

באפשרותך להביא רופא מטעמך שיישב בועדה הרפואית וקרן הפנסיה תשלם לרופא על השתתפותו בועדה כפי שהיא משלמת לרופא מטעמה. במקרה זה הועדה תמנה שלושה רופאים.

לדוגמא, קרן הפנסיה משלמת לרופא שיושב בוועדה הרפואית 450 ש"ח והרופא שלך לוקח 6,000 ש"ח לועדה. קרן הפנסיה תשלם את העלות של 450 ש"ח ואתה תשלם את היתר.

גובה ההשתתפות של קרן הפנסיה בתשלום לרופא התעסוקתי עשוי להשתנות מקרן לקרן.

ועדה רפואית עליונה : ערעור על החלטת הועדה הרפואית

על החלטת הועדה הרפואית אפשר לערער לוועדה הרפואית העליונה, החלטת הועדה הרפואית העליונה היא סופית בכל הנוגע לשאלות הרפואיות ולא ניתן לערער עליה בשאלות רפואיות. החלטת הועדה העליונה מחייבת הן את קרן הפנסיה והן את העמית

על החלטות שאינן רפואיות, לדוגמא החלטה שקובעת כי התביעה התיישנה או שאינך עמית פעיל, ניתן לערער לבית הדין לעבודה.

תקופת הכשרה ומחלה קודמת

הכיסוי הביטוחי בקרן הפנסיה מבוסס על ערבות הדדית בין העמיתים והם, ולא החברה המנהלת של קרן הפנסיה, אלה שנושאים בעלות תשלומי התביעות לאבדן כושר עבודה ומקרה מוות (למידע נוסף).

לכן, חשוב להדגיש, כי במקרים בהם התביעה לאובדן כושר עבודה הוגשה בטרם מלאו 60 חודשי חברות בקרן הפנסיה, חלה חובה על הקרן לבחון האם אובדן הכושר נובע ממחלה, תאונה או מום שארעו או החלו טרם ההצטרפות לקרן הפנסיה. במידה ואכן כך, העובד לא יהיה זכאי לקצבת נכות.

כאשר נדרשת קרן הפנסיה לבחון מצב רפואי קודם היא פונה לחברות איתור מידע רפואי. חברות אלו פונות אל המרכזים הרפואים בארץ במטרה לאסוף את התיק הרפואי של המבוטח.

תהליך איסוף החומר הרפואי לוקח זמן רב ועשוי לעכב את הזמן עד הועדה הרפואית. לא ניתן לזרז שלב זה ולא ניתן לוותר עליו גם אם המבוטח מביא בעצמו מידע רפואי.

>>>במסגרת התקנון התקני בקרנות הפנסיה נוספה תקופת אכשרה גם במקרה של גידולי שכר העולים על 15%

תקופת אכשרה מתקיימת בכל מצב שבו גדל הכיסוי הביטוחי בקרן הפנסיה, השכר המבוטח או תקופת תום הביטוח

כיצד מחושבת הקצבה החודשית לאובדן כושר עבודה?

הקצבה החודשית תיקבע בהתאם לתקנון הקרן ולמסלול הביטוחי בו היית מבוטח במועד קרות האירוע. כיום בקרנות הפנסיה, הכיסוי הביטוחי לאבדן כושר עבודה מלא הוא 75% מהשכר המבוטח בקרן. במידה ואכן זה הכיסוי הקיים לך הקצבה תחושב באופן הבא:

ניקח לדוגמא עובד עם שכר מבוטח של 10,000 ש"ח והכנסה קובעת של 10,000 ש"ח. (הכנסה קובעת היא הכנסה המחושבת לפי תקנון קרן הפנסיה).

במקרה של נכות העולה על 75% הקצבה החודשית שתשולם תהייה 10,000*75% = 7,500 ש"ח

במידה ואחוז הכיסוי היה נמוך מ- 75% כך גם הקצבה החודשית. לדוגמא עובד עם אחוז כיסוי של 67%. במקרה זה הקצבה החודשית תעמוד על 6,700 ש"ח.

כיצד מחושבת נכות חלקית בקרן הפנסיה?

הנכות החלקית מחושבת מתוך החלק היחסי של קצבת הנכות המלאה.

נניח, לפי נתוני הדוגמא הקודמת, עובד עם נכות חלקית של 50%.  סכום הקצבה לא יעמוד על 5,000 ש"ח

אלא, 50% מתוך 7,500. כלומר העובד יקבל מידי חודש 3,750 ש"ח.

חשוב לזכור כי במקרה של נכות חלקית גם השחרור מהפקדות יהיה חלקי ועל העובד יהיה להשלים את ההפקדות לקרן (או לבצע הסדר ריסק) כדי לשמור על גובה הכיסוי הביטוחי שקדם לתקופת האבדן כושר עבודה.

ממתי תשלם קרן הפנסיה את קצבת הנכות?

הזכאות לקצבת נכות מתחילה מהיום ה- 91. כיום בקרנות הפנסיה קיים מנגנון לתשלום הקצבה מהיום הראשון.

מנגנון זה נקרא פרנצ'יזה, והוא מסדיר את אופן התשלום עבור החודשים הראשונים.

חשוב לזכור כי פרנציזה אמנם משלמת על חודשי הנכות הראשונים אך אין היא מקטינה את זמן ההמתנה עד הזכאות לפנסיית נכות מהקרן.

האם ניתן למשוך פיצויים בתקופת הזכאות לקבלת קצבת אבדן כושר עבודה?

כן, תקנון קרן הפנסיה מאפשר כיום לעובד למשוך במהלך תקופת הזכאות לאבדן כושר עבודה את כספי הפיצויים. למשיכת הפיצויים אין השפעה על גובה קצבת הנכות שתשולם או על גובה השחרור.

במקרה של מחלה חשוכת מרפה מומלץ למשוך את כספי הפיצויים מכיוון ובמקרה של מוות תשולם קצבת שארים ולא יהיה ניתן למשוך את כספי הפיצויים

עד מתי תשולם קצבת הנכות מקרן הפנסיה?

קצבת הנכות תשולם עד לתום תקופת הנכות או עד לגיל הפרישה. במידה והגעת לגיל הפרישה ותקופת הנכות טרם הסתיימה יופסק תשלום קצבאות הנכות ותקבל קצבת זקנה מהקרן בהתאם לסכום אותו צברת לפנסיה.

חשוב לדעת כי גיל הפרישה נקבע בהתאם לתקנון הקרן והוא אינו גיל הפרישה הרשמי במדינת ישראל. עד לאחרונה גיל תום הכיסוי הביטוחי לנשים היה 64 וגיל תום הכיסוי הביטוחי לגברים היה 67.

כיום גיל תום הביטוח הן לנשים והן לגברים עומד על 67. באפשרות המבוטח לקבוע גיל תום ביטוח אחר.

עוד בנושא זה:

• זכאות לקצבת אובדן כושר עבודה במקרה של שמירת הריון
• זכאות לקצבה חלקית במקרה של תאונת עבודה או אירוע טרור