ביטוח אובדן כושר עבודה- על הבדלים בכיסוי בין קרן פנסיה לביטוח מנהלים

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להחליף את הכנסת העובד במקרה של תאונה או מחלה המונעים ממנו לעבוד. על הבדלים בכיסוי הביטוחי בין קרן הפנסיה וביטוח המנהלים ועל המטריה הביטוחית שנועדה לגשר בין השניים.

אחד מהנושאים המרכזים בדיון איזה מוצר נכון לחוסך, קרן פנסיה או ביטוח מנהלים, עוסק בנושא אובדן כושר עבודה. במאמר שלפנינו ניגע בסוגיות המרכזיות המבדילות בכיסוי הקיים בשני המוצרים.

מה זה ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להחליף את הכנסת העובד במקרה של תאונה או מחלה המונעים ממנו לעבוד לתקופה העולה על 90 ימים. מרבית הביטוחים כוללים גם אבדן כושר עבודה חלקי שישולם כבר באבדן כושר עבודה העולה על 25%. הקצבה תשולם לעובד כל עוד ימצא באובדן כושר עבודה או עד שיגיע לגיל פרישה.

מלבד הקצבה החודשית יקבל העובד במרבית המקרים גם שחרור מפרמיות, הפקדה חודשית של כספי התגמולים והפיצויים אותם נהג להפקיד ערב המקרה הביטוחי לחיסכון הפנסיוני.

ביטוח אובדן כושר עבודה עשוי לשלם גם במקרה של זכאות לקצבה ממקור אחר לדוגמה זכאות לשמירת הריון או גמלת נפגעי עבודה של ביטוח לאומי.

בקרן הפנסיה נקרא אובדן כושר עבודה – פנסיית נכות והוא קיים באופן מובנה בקרן הפנסיה ואילו בביטוח המנהלים יש לקנות את הכיסוי לאובדן כושר עבודה כחלק מהפוליסה הקיימת או בפוליסה נפרדת.

פנסיית נכות מול אובדן כושר עבודה

בספטמבר 2017 החל שיווקן של פוליסות אבדן כושר עבודה חדשות בביטוחי המנהלים. פוליסות אלו כוללות מגוון שיפורים לעומת הפוליסות שנמכרו עד לחודש אוגוסט 2017. בין השיפורים הגדרת העיסוק לפני קרות מקרה הביטוח ותום תקופת הביטוח לגיל 67 לגבר ואישה.

הגדרת המקרה לאובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה ניתן לרכוש במסגרת קרן הפנסיה או במסגרת פוליסת הביטוח.

בקרן הפנסיה הגדרת הנכות מוגדרת בתקנון והיא קובעת

עמית מבוטח שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצבו הבריאותי, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים; קביעת הנכות תהיה בהתאם להחלטת הגורם הרפואי הרלוונטי ובכפוף להוראות תקנון זה

הגדרת הנכות היא אחידה ואינה ניתנת לשינוי

בפוליסת אובדן כושר העבודה שנמכרת החל מאוגוסט 2017 מוגדר אבדן כושר עבודה באופן הבא:

המבוטח ייחשב כבלתי-כשיר לעבודה באופן מוחלט לצורך כיסוי ביטוחי זה בלבד, אם במהלך תקופת הביטוח, עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו באופן זמני או קבוע לתקופה העולה על תקופת ההמתנה, בשיעור של 75% לפחות הכושר לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה או בכל עיסוק סביר אחר, התואם את נסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח (להלן: "עיסוק סביר). להלן: "אובדן מוחלט של כושר העבודה".

לענין זה: "לפני קרות מקרה הביטוח" – תקופה שלא תעלה על שלוש שנים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה של שלוש שנים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.

רבות כבר נכתב על ההבדלים בין שני הכיסויים. בעוד שהכיסוי בקרן הפנסיה נחשב "לכיסוי נחות" שבוחן רק את יכולתו של העובד לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או נסיונו. הכיסוי בביטוח המנהלים יבחן גם את עיסוקו של המובטח ערב קרות מקרה הביטוח.

בחלק מהמקצועות ניתן אף לרכוש במסגרת ביטוח המנהלים הגדרה ספציפית, הגדרה עיסוקית. מבוטח שרכש הגדרה עיסוקית יבדק עיסוקו ב- 12 החודשים שקדמו למקרה הביטוחי.

איזה ביטוח כדאי ליוסי לרכוש?

יוסי, רווק בן 25, שמרוויח 6,000 שקלים בחודש. הוא סיים לימודים בוינגייט ומתחיל לעבוד כמדריך בחדר כושר, היכן כדאי לו לרכוש ביטוח אבדן כושר עבודה?

בקרן פנסיה יקבל יוסי את הגדרה הקלאסית, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו

אך גם בביטוח מנהלים יקבל יוסי  הגדרה קלאסית בתוספת חיתומית  וזאת בשל עיסוקו

בביטוח המנהלים הגדרת העיסוק הסציפי נקבעת בהתאם לעיסוקו של המבוטח.  אך לא כל המקצועות יקבלו הגדרה עיסוקית.

בנוסף, העיסוק יקבע גם את עלות אבדן כושר העבודה. ככל שהעיסוק מסוכן יותר, כך העלות עשויה להיות גבוהה יותר.

האם רונית זכאית לאובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה?

רונית היא רואת חשבון מצליחה, האם קרן הפנסיה יכולה לדחות את התביעה שלה לאובדן כושר עבודה ולשלוח אותה להיות קופאית בסופר?

אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה הוא בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח. רונית למדה לימודי חשבונאות, עברה התמחות מפרכת ובחינות של לשכת רואי החשבון והיא כיום רואת חשבון מצליחה. קרן הפנסיה לא יכולה לשלוח אותה לעבוד במקצוע שאינו דורש הכשרה מיוחדת המתאימה לכישוריה.

איזה ביטוח יש לשלמה? תלוי מתי הוא הצטרף לפוליסת אבדן כושר עבודה

שלמה, בן 45, שמרוויח 10,000 שקלים בחודש. עובד כטכנאי, היכן כדאי לו לרכוש ביטוח אבדן כושר עבודה?

בקרן פנסיה יקבל שלמה הגדרה קלאסית, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו

בביטוח המנהלים הכיסוי שקיים לשלמה תלוי במועד שבו הוא הצטרף לפוליסה.

בפוליסות שנמכרו עד לאוגוסט 2017

במידה ששלמה היה טכנאי אלקטרוניקה, הוא היה מקבל הגדרה מקצועית לשנתיים של אובדן כושר עבודה. לאחר מכן היתה נבחנת יכולתו לעבוד בהתאם להגדרה הקלאסית.

במידה ששלמה הוא טכנאי רנטגן, שיניים, טלויזיה הוא היה מקבל הגדרה קלאסית ותוספת חיתומית.

במידה ששלמה ירכוש היום פוליסת אובדן כושר עבודה הוא עשוי לקבל הגדרה ספציפית לכל תקופת אובדן כושר עבודה.

בדוגמה של שלמה, אנו רואים כי יתכן שכדאי לו לעבור מפוליסת אבדן כושר עבודה ישנה שנמכרה לפני שנת 2017 לפוליסת אובדן כושר עבודה חדשה.

המעבר בין הפוליסות עשוי להיות כרוך בחיתום רפואי ומחיר הפוליסה עשוי להשתנות

ש: הצטרפתי בעבר לפוליסת אובדן כושר עבודה, האם כדאי לי לשדרג אותה ולעבור לפוליסה חדשה?

מעבר לפוליסת אובדן כושר עבודה חדשה עשוי לשפר לך את ההגדרה העיסוקית אך במקרים רבים מחיר הפוליסה יהיה גבוה יותר.

בנוסף, הצטרפות לפוליסת אובדן כושר עבודה מחייבת מילוי הצהרת בריאות. במידה וחלה הרעה במצבך הבריאותי יש לשקול זאת בכובד ראש.

מועד תחילת הכיסוי הביטוחי

הן בקרן הפנסיה והן בפוליסת הביטוח מועד תחילת הביטוח הוא מועד ההצטרפות לתכנית, אך בקרן הפנסיה קיים סייג. בקרן הפנסיה קיימת תקופת אכשרה. תקופה שבה אינך מבוטח על מחלות שקדמו למועד הצטרפותך לתכנית.

תקופת האכשרה בקרן הפנסיה היא 60 חודשים, במקרה של הגדלת הכיסוי הביטוחי בקרן או הגדלת השכר תהייה תקופת אכשרה נוספת על גידול השכר. במהלך תקופת האכשרה, משלם העובד על כיסוי ביטוחי, הוא יהיה מבוטח לכל דבר למעט אירועים שקדמו להצטרפותו לתכנית.

בביטוח המנהלים במועד הצטרפות לתכנית אתה ממלא הצהרת בריאות, מרגע שחברת הביטוח הסכימה לקבל אותך אתה מבוטח לכל דבר ועניין.

>>>למה לעזאזל אני צריך ביטוח אבדן כושר עבודה ואני לא יכל לסמוך על ביטוח לאומי? 

הרחבות ותוספות נוספות

ביטוח אבדן כושר עבודה נועד  להוות תחליף להכנסת העבודה של העובד במקרה של תאונה או מחלה, חלקית או מלאה, העולה על 91 ימים. בנוסף תכלול תכנית הביטוח הבסיסית גם שחרור מפרמיות, המשך תשלום הפקדות לתכנית החיסכון הפנסיוני.

הכיסוי הביטוחי הקיים בקרן הפנסיה או בחברת הביטוח יכל לכלול תוספות שונות, בהם הגדלת הקצבה החודשית בכל שנה מעבר למדד, תשלום מהיום הראשון וכד'

בביטוח מנהלים קיימות מספר תוספות מרכזיות אותן כדאי לשקול להוסיף לתכנית הבסיסית:

רשימת הרחבות לאובדן כושר עבודה

החרגות לתשלום אובדן כושר עבודה

ישנם מקרים בהם למרות זכאותו של העובד לאבדן כושר עבודה הוא לא יהיה זכאי לקצבה, אחד המקרים בקרן הפנסיה הוא מחלה הנובעת ממחלה שקדמה למועד ההצטרפות לקרן ופרצה במהלך תקופת האכשרה.

במידה והמבוטח יקבל קצבאות מגורמים אחרים קרן הפנסיה תקזז מהקצבה המגיעה לו מהקרן. לדוגמא במקרה של קבלת קצבה מביטוח לאומי כתוצאה מתאונת עבודה או זכאות לקצבה כתוצאה מפגיעה מפעולות איבה יקבל המבוטח קצבה חודשית של 30% מהכנסה המבוטחת שלו בקרן וזאת בנוסף לקצבה שיקבל מהגורם הנוסף.

גם בביטוחי מנהלים יש רשימה מכובדת של מקרים בהם חברת הביטוח תמנע מתשלום, לדוגמא

1. נסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת.
2. התמכרות לאלכוהול, התמכרות לסמים למעט אם השימוש בהם היה לפי הוראות רופא.
3. מעשה פלילי בו המבוטח השתתף באופן יזום.
4. פגיעה מנשק לא קונבנציונלי (כגון: נשק גרעיני כימי או ביולוגי) או מטילים קונבנציונליים.
5. אירוע רב נפגעים שנגרם כתוצאה מביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, זיהום רדיואקטיבי, קרינה מייננת, פסולת גרעינית, תקלה במתקן גרעיני, קרינת רנטגן.
6. טיסה בכלי טיס אזרחי כל שהוא, בין אם ממונע ובין אם לאו, למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים.
7. מלחמה עם מדינה ריבונית, מלחמה עם ארגוני טרור, אירועי חבלה. במידה והפעילות נמשכה יותר מ- 48 שעות.
8. מקרים של שמירת הריון, כאשר גמלת שמירת הריון שמשלם המוסד לביטוח לאומי גבוהה מהפיצוי לפי הפוליסה.
9. פעילות ספורט אתגרי של המבוטח, במסגרת תחביב,  אשר כוללת אחד או יותר מהמרכיבים הבאים: מהירות, גובה, סכנה, בהתאם לרשימת הפעילויות הנחשבות לפעילות ספורט אתגרי.

עבור חלק מהחרגות ניתן לרכוש ביטול. לדוגמא ביטול קיזוז מול ביטוח לאומי במקרה של תאונת עבודה.

בפוליסות אבדן כושר העבודה החדשות שופרו הגדרות החריגים והם אחידים בכל חברות הביטוח והם מצומצמות ביחס לפוליסות הישנות.

המטריה הביטוחית : לחסוך בקרן פנסיה ליהנות מהיתרונות של ביטוח מנהלים

ראינו שהגדרת האבדן כושר עבודה בביטוח המנהלים היא ספציפית יותר, הביטוח הוא מהיום הראשון ואינו כולל תקופת אכשרה וניתן לרכוש תוספות לביטול הקיזוז מול ביטוח לאומי וגורמים נוספים.

כדי למנוע מצב שבו חוסכים יצטרפו לביטוחי מנהלים רק לצורך רכישה של אובדן כושר עבודה, אפשרה הרשות לפיקוח על שוק ההון שיווק מוצר ביטוחי משלים לקרן הפנסיה, המטריה הביטוחית.

המטריה הביטוחית עונה בדיוק על שלושת החסרונות אותם תיארנו ומאפשרת למבוטח:

>>>קריאה נוספת: מטריה ביטוחית לחוסכים בקרן הפנסיה

כמה עולה מטריה ביטוחית לקרן הפנסיה

במקרים רבים עלות הכיסוי הביטוחי בקרן הפנסיה ורכישת המטריה הביטוחית תעלה לחוסך פחות מאשר רכישת אבדן כושר עבודה בביטוח מנהלים.

לצורך הדוגמה לקחנו פקיד המרוויח 10,000 שקלים.

רכשנו עבורו ביטוח הכולל :

(החישובים בוצעו במערכת אלמגור ואינם כוללים הנחות)

אישור תביעות אובדן כושר עבודה

למרות שבשני המוצרים המבוטח מכוסה החל ממועד הצטרפותו לתכנית, הרי בקרן הפנסיה במהלך תקופת האכשרה המבוטח לא יהיה מבוטח על אירועים ומחלות שהתרחשו לפני שהצטרף לקרן הפנסיה.

בנוסף ראינו שהגדרת אבדן כושר העבודה בקרן הפנסיה היא "כללית ורחבה" בניגוד להגדרה הספציפית שקיימת בביטוח המנהלים ולכן היינו מצפים לראות יותר מקרים של דחיית תביעות לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה מאשר בביטוחי המנהלים.

אך כאשר משווים את הנתונים בין החברות המנהלות קרנות פנסיה לבין חברות הביטוח רואים, שלא פעם, החברה המנהלת של קרן הפנסיה אישרה יותר תביעות מאשר חברת הביטוח.

בקרן הפנסיה של מנורה מבטחים ובקרן הפנסיה של הפניקס אישרו אחוז גבוה יותר של תביעות אבדן כושר עבודה מאשר חברת הביטוח. בחברת הביטוח כלל אחוז התביעות שאושרו גבוה בביטוחי המנהלים גבוה רק בארבעה אחוזים מאשר התביעות שאושרו בקרן הפנסיה.

נתונים אלו מתבססים על נתוני חוזר מידע סטטיסטי לשנת 2017 אותו מפרסמות החברות. את נתוני חברות הביטוח אפשר למצוא באתר משרד האוצר. את נתוני קרנות הפנסיה יש לחפש בכל אחת מהקרנות.