דף הבית / ביטוח מנהלים / ביטוח אובדן כושר עבודה – נקודות למחשבה

ביטוח אובדן כושר עבודה – נקודות למחשבה

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להחליף את הכנסת העובד במקרה של תאונה או מחלה המונעים ממנו לעבוד. מרבית הביטוחים כוללים גם אבדן כושר עבודה חלקי אשר ישולם כבר באבדן כושר עבודה העולה על 25%. הקצבה תשולם לעובד כל עוד ימצא באובדן כושר עבודה או עד שיגיע לגיל פרישה.

מלבד הקצבה החודשית יקבל העובד במרבית המקרים גם שחרור מפרמיות, הפקדה חודשית של כספי התגמולים והפיצויים אותם נהג להפקיד ערב המקרה הביטוחי לחיסכון הפנסיוני.

אובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה או בביטוח מנהלים?

החל מהראשון לאוגוסט אסור לחברות הביטוח לשווק פוליסות ביטוח לאובדן כושר עבודה. עד לאישור הפוליסות חדשות על ידי הממונה על שוק ההון למעשה לא ניתן עוד להצטרף לביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוחי המנהלים. הפוליסות החדשות (כאשר יאושרו) צפויות להיות יקרות יותר מהפוליסות הקיימות היום, אך מצד שני במקרים רבים הן יכללו שיפורים שאינם כלולים היום במסגרת הפוליסה הבסיסית.

הגדרת מקרה הביטוח

אובדן כושר עבודה ניתן לרכוש במסגרת קרן הפנסיה או במסגרת פוליסת הביטוח (עד לאישור הפוליסות החדשות לא ניתן לרכוש ביטוחי אובדן כושר עבודה מסגרת ביטוחי המנהלים). רבות כבר נכתב על ההבדלים בין שני הכיסויים. בעוד שהכיסוי בקרן הפנסיה נחשב "לכיסוי נחות" שבוחן רק את יכולתו של העובד לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או נסיונו. הכיסוי בביטוח המנהלים יבחן גם את עיסוקו של המובטח ערב קרות מקרה הביטוח: נשלל ממך הכושר להמשיך לעסוק, באופן זמני או קבוע, בעיסוק או במקצוע, בהם עסקת ערב קרות מקרה הביטוח.

מבוטחים שרצו להרחיב את הכיסוי הקיים בקרן הפנסיה לכיסוי הכולל אובדן כושר עבודה עיסוקי רכשו במקרים רבים גם ביטוח משלים מעבר לזה הקיים בקרן הפנסיה.

מועד תחילת הכיסוי

הן בקרן הפנסיה והן בפוליסת הביטוח מועד תחילת הביטוח הוא מועד ההצטרפות לתכנית, אך בקרן הפנסיה קיים סייג. בקרן הפנסיה קיימת תקופת אכשרה. תקופה שבה אינך מבוטח על מחלות שקדמו למועד הצטרפותך לתכנית. תקופת האכשרה בקרן הפנסיה היא 60 חודשים, במקרה של הגדלת הכיסוי הביטוחי בקרן או הגדלת השכר תהייה תקופת אכשרה נוספת על גידול השכר. במהלך תקופת האכשרה, משלם העובד על כיסוי ביטוחי, הוא יהיה מבוטח לכל דבר למעט אירועים שקדמו להצטרפותו לתכנית.

למה לעזאזל אני צריך ביטוח אבדן כושר עבודה ואני לא יכל לסמוך על ביטוח לאומי? – לקריאה

הרחבות ותוספות

כאמור ביטוח אבדן כושר עבודה נועד  להוות תחליף להכנסת העבודה של העובד במקרה של תאונה או מחלה, חלקית או מלאה, העולה על 91 ימים. בנוסף תכלול תכנית הביטוח הבסיסית גם שחרור מפרמיות, המשך תשלום הפקדות לתכנית החיסכון הפנסיוני.

הכיסוי הביטוחי הקיים בקרן הפנסיה או בחברת הביטוח יכל לכלול תוספות שונות, בהם הגדלת הקצבה החודשית בכל שנה מעבר למדד, קיצור תקופת המתנה וכד'

קרן פנסיה ביטוח מנהלים
פרנצ'יזה פרנצ'יזה
הגדלת הפיצוי החודשי מידי שנה הגדלת הפיצוי החודשי מידי שנה
הגדלת התשלום במקרה סיעוד – קיים כבררת מחדל הגדלת התשלום במקרה סיעוד
ביטול קיזוז מול ביטוח לאומי במקרה תאונת עבודה
קיצור תקופת המתנה ל- 30 ימים במקום 90 ימים

החרגות לתשלום אובדן כושר עבודה

ישנם מקרים בהם למרות זכאותו של העובד לאבדן כושר עבודה הוא לא יהיה זכאי לקצבה, אחד המקרים בקרן הפנסיה הוא מחלה הנובעת ממחלה שקדמה למועד ההצטרפות לקרן ופרצה במהלך תקופת האכשרה. ישנם חברות המגדירות כי מקרי אבדן כושר עבודה הנגרמים מתחביבים מסוכנים לא יהיו זכאים לתשלום, לדוגמא מתוך תקנון הלמן אלדובי

תחביבים מסוכנים הלמן אלדובי

במידה והמבוטח יקבל קצבאות מגורמים אחרים קרן הפנסיה תקזז מהקצבה המגיעה לו מהקרן. לדוגמא במקרה של קבלת קצבה מביטוח לאומי כתוצאה מתאונת עבודה או זכאות לקצבה כתוצאה מפגיעה מפעולות איבה יקבל המבוטח קצבה חודשית של 30% מהכנסה המבוטחת שלו בקרן וזאת בנוסף לקצבה שיקבל מהגורם הנוסף.

גם בביטוחי מנהלים יש רשימה מכובדת של מקרים בהם חברת הביטוח תמנע מתשלום, לדוגמא

  1. נסיון התאבדות או פגיעה עצמית מכוונת.
  2. התמכרות לאלכוהול, התמכרות לסמים למעט אם השימוש בהם היה לפי הוראות רופא.
  3. מעשה פלילי בו המבוטח השתתף באופן יזום.
  4. פגיעה מנשק לא קונבנציונלי (כגון: נשק גרעיני כימי או ביולוגי) או מטילים קונבנציונליים.
  5. אירוע רב נפגעים שנגרם כתוצאה מביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, זיהום רדיואקטיבי, קרינה מייננת, פסולת גרעינית, תקלה במתקן גרעיני, קרינת רנטגן.
  6. טיסה בכלי טיס אזרחי כל שהוא, בין אם ממונע ובין אם לאו, למעט טיסה כנוסע בכלי טיס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים.
  7. מלחמה עם מדינה ריבונית, מלחמה עם ארגוני טרור, אירועי חבלה. במידה והפעילות נמשכה יותר מ- 48 שעות.
  8. מקרים של שמירת הריון, כאשר גמלת שמירת הריון שמשלם המוסד לביטוח לאומי גבוהה מהפיצוי לפי הפוליסה.
  9. פעילות ספורט אתגרי של המבוטח, במסגרת תחביב,  אשר כוללת אחד או יותר מהמרכיבים הבאים: מהירות, גובה, סכנה, בהתאם לרשימת הפעילויות הנחשבות לפעילות ספורט אתגרי.
שימו לב בפוליסות שנמכרו בעבר, רשימת ההחרגות גדולה הרבה יותר.

אישור תביעות

ראינו כי למרות שבשתי התוכניות המבוטח מכוסה החל ממועד הצטרפותו לתכנית, הרי בקרן הפנסיה במהלך תקופת האכשרה המבוטח לא יהיה מכוסה על אירועים ומחלות שהתרחשו לפני שהצטרף לקרן הפנסיה. בנוסף ראינו שהגדרת אבדן כושר העבודה בקרן הפנסיה היא "כללית ורחבה" בניגוד להגדרה הספציפית שקיימת בביטוח המנהלים ולכן היינו מצפים לראות יותר מקרים של דחיית תביעות לאובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה מאשר בביטוחי המנהלים.

אך כאשר משווים את הנתונים בין החברות המנהלות קרנות פנסיה לבין חברות הביטוח רואים, שלא פעם, החברה המנהלת של קרן הפנסיה אישרה יותר תביעות מאשר חברת הביטוח.

בקרן הפנסיה מקפת של מגדל ובקרן הפנסיה של הפניקס אישרו אחוז גבוה יותר של תביעות אבדן כושר עבודה מאשר חברת הביטוח. בחברת הביטוח כלל אחוז התביעות שאושרו גבוה רק בשני אחוזים מאשר התביעות שאושרו בקרן הפנסיה.

pens

נתונים אלו מתבססים על נתוני חוזר מידע סטטיסטי אותו מפרסמות החברות השונות, את נתוני חברות הביטוח אפשר למצוא באתר משרד האוצר. את נתוני קרנות הפנסיה יש לחפש בכל אחת מהקרנות.

 

ביטוח אובדן כושר עבודה - נקודות למחשבה by

אודות נדב טסלר

נדב טסלר, בעל רישיון משווק פנסיוני, משמש כמנהל מוצר באגף השיווק במנורה מבטחים פנסיה וגמל והעורך הראשי של אתר פנסיוני.

24 comments

  1. אהוד בן זאב

    שאלות בעניין תקון 190:
    לפנסיונר יש פנסיה תקציבית ו/או פנסיה מקרן "מקפת"הותיקה (עמיתים).
    1. האם אותו פנסיונר שיש לו (בנוסף) ק.זקנה מב"ל וקצבה קטנה מבטוח מנהלים המסתכמות ביחד ב- 4,500 ש"ח בחודש, זכאי לקצבה פטורה ממס מקופ"ג לפי 190.
    2. אם לא. האם הוא זכאי לבצע משיכה הונית מקופ"ג ב-15% מס, או שלעולם לא יכלל בהגדרת ס' 190.
    3. האם מוטביו יכללו בהגדרות ס' 190 (במקרה והתשובות לשאלות הנ"ל-שליליות).

    • 1.כן
      2.לא זכאי להוון מכיוון שאין קצבת מינימום (קצבת ב. לאומי לא נכלל בחישוב)
      3.כן

  2. שלום,
    האם מעסיק יכול לרכוש מטריה ביטוחית משלימה עבור העובדים המבוטחים בקרן הפנסיה כזו שתבטח רק את הגדרת העיסוק של העובד.
    כך שעובד שיאבד את יכולת העובדה לגמרי יבוטח דרך קרן הפנסיה שלו בעוד שעובד שאיבד את היכולת לעבוד במקצוע שלו יוכל לעבוד בתפקיד אחר ולקבל את הפרשי השכר בין התפקיד החדש לישן המבוטח?
    תודה רבה

  3. שאלה מעט פשטנית – איך אני יכול לדעת מהו המצב הבריאותי שבגינו יפסק עבורי אכ"ע? אני, אתה (השערה) ועוד רבים וטובים עובדים בעבודות משרדיות שאינן דורשות מאמץ פיזי בכלל. לצורך העניין, אני מניח שעו"ד או רו"ח יכולים לעבוד במקצוע שלהם גם עם נכות (פיזית) לא קלה. כמובן שמצבים כמו עיוורון\ אלצהיימר\ צמח וכד' משביתים מכל סוג של עיסוק. בעצם נשאלת השאלת מה המשמעות של הגדרה של עיסוק עבור מי שנכות פיזית לא כ"כ מגבילה אותו תעסוקתית?
    או שאולי אני ממש טועה – האם יש דוגמאות למשל לעורכי דין שתבעו אכ"ע\נכות בפנסיה בהצלחה, ומה היה מצבם?

    • שאלה נכונה שי,

      מרבית המקצועות ידרשו נכות קשה כדי שלא יוכלו לעבוד בהם לצמיתות. חלק מהמקצועות, לדוגמא עורכי דין (לטיגטורים) או רופאים כירוגים גם בנכות קלה שתפגע ביכולות המיוחדות שלהם לא יוכלו להמשיך לעבוד.
      עבור חלק מהמקצועות ישנם ביטוחים מיוחדים, עבור כל היתר תמיד ימצא יתרון לכיסוי זה או אחר. מצד אחד בקרן הפנסיה העלות זולה יותר, מצד שני בביטוח המנהלים אין תקופת אכשרה והגדרת העיסוק הרבה יותר ספציפית. ואלה הם רק ההבדלים המרכזיים.

  4. דניאל גבעתיים

    היי נדב,
    מה זה אומר תקופת אכשרה על הגדלת שכר?
    כמה זמן?

    דוגמה מאצלי – אני מבוטח בקרן פנסיה ובביטוח מנהלים, הצטרפתי גם לקרן פנסיה ברירת מחדל, אני רוצה לבדוק אותם ולכן מבטח שם סכום קטן וגם אני רוצה להמתין שיעברו 5 שנים ואז חשבתי להעביר לשם גם חלק מהקרן וגם חלק מההפקדות השוטפות, כי זה מפחית לי משמעותית את דמי הניהול.

    במידה ואני מבטח 2000 שקלים ומתכנן להעלות את הביטוח ל – 10 אש"ח עוד 5 שנים, האם בהנתן הידוע היום, תהיה לי תקופת אכשרה?

    • בכל פעם שתגדיל את השכר שלך נניח ביותר מעשרה אחוזים, תצבור תקופת אכשרה חדשה של 60 חודשים על הגידול בשכר.
      כלומר אם תגיע בעוד חמש שנים ותגדיל את השכר שלך בעשרת אלפים שקלים תצטרך לצבור שוב תקופת אכשרה של 5 שנים כדי שתהייה מכוסה על מחלות קודמות.
      במידה ויש לך בעיה רפואית קודמת, אתה בבעיה. אם אין לך בעיה כזאת. אז הכל בסדר.

  5. השוואת אחוזי אישורי התביעות בעייתית, היות ולכאורה מראש לא יגישו לקרן פנסיה תביעות שברור שלא תצלחנה תחת הקריטריונים המחמירים יותר.

    • אתה נותן יותר מידי קרדיט למובטחים בקרן הפנסיה. נתחיל מזה שהם ידעו שיש להם זכאות לתביעת אבדן כושר עבודה ואחר כך נעבור לכך שהם ידעו מתי אין צורך להגיש תביעה.

      • בסדר אבל הסטטיסטיקה נלקחת מאלו שכן מגישים תביעה. ומתוך אלו אני מניח ש- 99% עוברים דרך איש מקצוע (עורך דין \ סוכן פנסיוני), שלכאורה יודע לזהות תביעות חסרות סיכוי ועוצר אותן כדי לחסוך כאב ראש מיותר למבוטח.

        כמובן שמדובר בספקולציות, אני לא באמת יודע איך הדברים האלה עובדים. אולי כל מי שיודע על קיום הפוליסה מגיש תביעה כדי לנסות את מזלו (לכאורה אין לו מה להפסיד).

  6. האם יש תזוזה לגבי אובדן כושר עבודה ?
    או שעדיין החברות משחקות בהורדת ידיים עם סלינגר

  7. שלום נדב
    עברתי עבודה ושמרתי על קרן פנסיה מקיפה שהייתה לי
    המעסיק החדש אישר שהוא מפריש לי 6.5 אחוז תגמולים ו 8.33 פיצויים. אני מפריש 6 אחוז תגמולים. בנוסף רשם המעסיק שיפריש עד 2.5 אחוז מהמשכורת על אובדן כושר עבודה.
    פניתי לסוכן פרטי היות והמעסיק הקטן לא עובד עם סוכנות .ביצעו לי אובדן כושר עבודה – מסלול עתיר ביטוח ויצא שירד לי מהצבירה כ 90 שח בחודש עבור שארים, נכות סיעודי וכו'. כששאלתי את הסוכן האם המעסיק משלם על זה (היות וזה יוצא כ 1 אחוז מהמשכורת) הוא הסביר שהמעסיק אכן יפקיד עוד 1 אחוז עבור זה. כלומר במקום 6.5 אחוזים 7.5. אבל שגם אני חייב להפריש 0.5 נוספים. מדוע עלי להפקיד עוד חצי אחוז אם המעסיק בהפקדה של האחוז הנוסף מכסה את העלות של האובדן כושר עבודה? זה נשמע לי תכסיס של חברות הפנסיה או של הסוכן.

    • ערב טוב עידו,

      המעסיק יכל להפקיד עד 7.5% לרכיב התגמולים כולל אבדן כושר עבודה. כאשר במידה ומדובר בהפקדה לקרן פנסיה המעסיק יכל להפקיד לך רק אחוז אחד לטובת רכישת אבדן כושר עבודה. (6.5 תגמולים פלוס 1 לאבדן כושר עבודה) במידה ורכישת עלות הביטוח גבוהה יותר מאחוז אחד, עליך להשלים את עלות הביטוח בעצמך.
      אתה צריך לבחון האם בנוסף לביטוח הקיים בקרן הפנסיה עדיין נדרש לך לרכוש ביטוח נוסף.

  8. שאלה
    עברתי עבודה והתברר שחברת הביטוח דורשת הצהרה ארוכה ופרטים נוספים עקב כך ששכרי עלה בכ 12%
    פניתי לסוכן והוא אמר שאין ברירה
    כששאלתי אותו למה לא לכסות רק עד המקסימום שמותר על ידיד חברת הביטוח התחמק
    האם נכון שאני יכול כל שנה להגדיל את הכיסוי ב 10% ?
    ואז אין צורך בהצהרה ?

    • חברת הביטוח רשאית לדרוש הצהרת בריאות בכל עליית שכר העולה על 10%. זה לא אומר שבכל שנה השכר שלך יכל לגדול ב- 9% מבלי שהחברה תדרוש הצהרת בריאות.
      זאת אומרת שבשנה הראשונה החברה לא תבקש הצהרת בריאות אך בשנה לאחר מכן תידרש למלא הצהרת בריאות

  9. שלום נדב.
    מבוטח שיש לו פוליסת מנהלים בהראל מבקש להפסיק להפריש תגמולים ופיצויים ולשמר את הפוליסה על אכע בלבד ( ע"ח המעסיק). האם מותר לחברת הביטוח למנוע מהמבוטח?

  10. שלום נדב:
    תודה רבה על כל האינפורמציה.
    יש לי אכע על שכר מאוד גבוה , אסל המשכורת שלי ירד משמעותית , לפחות בינתיים לשכר שמתחת לממוצע. אני משלם עצמאי את הביטוח כדי לא לפגוע בתמלוגים שמופרשים ברמה של 6.5% לביטוח מנהלים עם מקדם 156.
    1) האם לבקש מיד כשיורד השכר לעדכן את סכום האכע כדי שיתאים לשכר הנוכחי ולא אשלם ביטוח יתר? האם הביטוח יהיה על השכר הנוכחי או על השכר ממוצע במשק?
    2) אם אחר כך השכר יעלה חזרה , האם אצטרך חיתום מחדש כדי לחזור למצב שהיה?
    3) אם התשובה היא כן, האם יש איזשהו דרך למנוע מצב זה?
    סוג של ריסק זמני חלקי?

    תודה רבה!

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

שינוי גודל גופנים