מהם שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן)?

בישראל שלושה רבדים לביטוחי בריאות: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שירותי בריאות נוספים (שב"ן) וביטוח הבריאות הפרטי. מהם היתרונות והחסרונות בהצטרפות לתכנית השב"ן?

מאמר אורח מאת פרופסור זיו רייך, רו"ח

בישראל ישנם שלושה רבדים לביטוחי בריאות: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שירותי בריאות נוספים (שב"ן) הידועים גם בכינוי ביטוח משלים וביטוח הבריאות הפרטי.

בראשון לינואר 1995 נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי שקבע שהחל מתאריך זה כולם מחויבים להיות מבוטחים בביטוח בריאות באחת מהקופות החולים המוכרות.

לפני שנחקק החוק, היו קיימות שתי אפשרויות בהקשר של ביטוחי בריאות:

בשתי האפשרויות הכסף היווה את התפקיד המרכזי, ובגלל העלויות הכבדות, אנשים נדחו מהביטוח בגלל גילם או מצבם הרפואי, או שפשוט נאלצו לשלם יותר דבר אשר מנע מאנשים ללא יכולת כלכלית לבטח עצמם בביטוח בריאות.

חיסון שפעת מקור pixabay

הרובד הראשון: חוק ביטוח בריאות ממלכתי

הסל הבסיסי הניתן על-ידי קופות החולים, כולל רשימה של שירותים רפואיים שהקופות מחויבות על-פי חוק לספק למבוטחיהן, הכולל: אשפוז, בדיקות, טיפולים, תרופות וציוד רפואי.

חוק הביטוח הבריאות הממלכתי בא לעשות עם אזרחי המדינה צדק ולתקן את האפליה שנוצרה בכך שהוא מעניק טיפול רפואי ראוי לכל אדם ללא הבדל במעמדו הכלכלי ומצבו הבריאותי.

בחוק נקבע כי אין עסקה פיננסית, אנחנו משלמים בכדי לקבל שירותי בריאות.

בין עקרונות היסוד של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הוא ששירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים.

בין עקרונות היסוד של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הוא ששירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים

כל אדם בישראל מחויב לשלם מס בריאות, מס זה משולם לביטוח לאומי בהתאם להכנסתו של חבר הקופה, אך מיסוי זה לא מספיק כדי לכסות את סל הבריאות, את היתרה תשלם המדינה על ידי גביית מיסים –

זהו בעצם הרובד הראשון.

ברובד זה, ניתן להחליף ספק של שירותי בריאות פעמיים בשנה וקופת החולים מחויבת לקבל אותנו ללא כל תנאים.

שירותי הבריאות מחולקים לשלוש רמות:

1. רפואת קהילה- רופא משפחה, אחות, רופא ילדים
2. רפואת מומחים
3. אשפוז

הרובד שני: השב"ן – שירותי בריאות נוספים

שב"ן הוא הרחבה שמשלימה את סל הבריאות הבסיסי אותן מציעות קופות החולים השונות.

ישנם הבדלים בתוכניות של הקופות השונות, הן לא חייבות להיות זהות זו לזו ולכן לפני רכישה רצוי לבדוק בקופות השונות את הזכויות שהן מציעות על מנת לדעת איזה תוכנית הכי מתאימה לצרכינו.

את השב"ן קונים מספק הבריאות והוא מצדו מחויב למכור אותו לציבור ללא אפליה בין המבוטחים למעט דבר אחד – ניתן לגבות תוספת פרמיה למבוגרים אך ללא התייחסות למצבם הבריאותי אלא רק לגילם.

מה כולל השב"ן?

מהם היתרונות בהצטרפות לשב"ן?

בראש ובראשונה הקבלה לרובד זה אינה מותנית, כל חבר בקופה רשאי להצטרף לתוכנית השב"ן ללא יוצא מן הכלל.

בנוסף, התשלום נקבע לפי קריטריון קבוע וברור והוא גילו של המבוטח ללא קשר למצבו הבריאותי- דבר המקנה יתרון לאנשים עם מצב בריאותי ירוד אשר מעוניינים להצטרף לתוכנית המורחבת וידם אינה משגת, עם תוכנית זו הם אינם צריכים לדאוג מגובה דמי החבר שישלמו.

הצטרפות לשב"ן נותנת יתרון לנשים בהיריון בכך שהיא מרחיבה את הבדיקות התקופתיות לבדיקות מקיפות.

האפשרות להשתתפות בעלויות של השתלות וניתוחים בחו"ל – יתרון משמעותי לנזקקים לכך.

דבר נוסף וחשוב מאוד הוא שקופות החולים יכולות לשנות את זכויות החברים בשב"ן אך ורק באישור משרד הבריאות כך ששינוי התנאים והזכויות יהיה שקול והגיוני.

מהם החסרונות בתוכנית השב"ן?

חשוב לדעת שתוכנית השב"ן אותה מציעה קופת החולים מוגבלת. ישנה תקרה שנקבעה מראש ולא ניתן להרחיב אותה במתן פרמיה נוספת כמו:

חיסרון נוסף הוא השתתפות עצמית עבור השירות אותו נרצה לקבל וזאת מכיוון שהקופה מכסה את הוצאותיה של תוכנית השב"ן וכל חריגה מכך כוללת תשלום נוסף מצד המבוטח.

בנוסף קופות החולים מתנות את קבלת השירות בתקופת אכשרה רצופה שנקבעת על ידי  אותה הקופה, התקופה לא תעלה על 24 חודשים בהם המבוטח – חבר הקופה בעצם "מוכיח" לקופת החולים שהכל תקין ואז הוא רשאי לקבל את השירות שמקנה התוכנית.

במידה והמבוטח עובר לקופת חולים אחרת, תקופת האכשרה חלה מחדש.

משמע, אם מתממש מקרה הביטוח בתקופת האכשרה, ביטוח השב"ן לא ייכנס לתוקפו, אלא הלקוח יממש את זכויותיו לפי ביטוח הבריאות הממלכתי.

חשוב לציין שלא כל כיסוי מותנה בתקופת אכשרה , לדוגמא: בדיקות לנשים בהיריון ולידה, טיפולי שיניים, רפואה משלימה ועוד.

פרופסור זיו רייך הינו דיקן בית הספק לביטוח באקדמית נתניה