דף הבית / צרכנות / למה צריך ביטוח בריאות פרטי?

למה צריך ביטוח בריאות פרטי?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שלכל אזרחי ישראל מגיע לקבל שירותי בריאות. סל הבריאות הוא אחיד וכולל מגוון של כיסויים, אז מדוע קיים צורך בביטוח בריאות פרטי?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל אזרחי ישראל זכאים לקבל שירותי בריאות במסגרת קופות חולים. סל הבריאות הממלכתי במסגרת קופות החולים הוא אחיד וכולל מגוון רחב של כיסויים חיוניים בהם גם השתלות, טיפולים מיוחדים, בדיקות הבחנתיות ואף מגוון רחב של תרופות וטיפולים מצילי חיים. את התשלום על שירותי הבריאות במסגרת הסל משלם כל אזרח ישירות מהשכר החודשי.

שיעורי התשלום לביטוח הבריאות בשנת 2017

דמי ביטוח בריאות עד 60% מהשכר הממוצע במשק (5,804 ש"ח) 3.10%
דמי ביטוח בריאות שמעל 60% מהשכר הממוצע ועד ההכנסה המרבית החייבת בדמי ביטוח (שיעור מלא) – 43,240 ש"ח 5.00%

מעבר לכיסויים הקיימים בחוק הבריאות הממלכתי מציעות קופות החולים גם שירותי בריאות נוספים, הידועים גם כביטוח משלים. שירותי הבריאות הנוספים מרחיבים את הכיסוי הרפואי הקיים בחוק ביטוח בריאות. על שירותי הבריאות הנוספים, השב"ן, משלמים תשלום נוסף ישירות לקופת החולים.

לדוגמא בחור בן 37 ישלם עבור ביטוח משלים, מכבי זהב, של קופת החולים מכבי 79.69 שקלים בחודש. במידה והוא ירצה לרכוש את הביטוח המשלים הנוסף של הקופה, מכבי שלי, הוא יצטרף להוסיף עוד 40.78 שקלים.

ביטוח משלים מגן זהב

סל הבריאות בישראל רחב, ומבטח את כל תושבי המדינה במגוון רחב של כיסויים בתשלום חובה היורד ישירות מתלוש השכר. אז למה כדאי לעשות בנוסף גם ביטוח בריאות פרטי?

מה חסר בסל הבריאות ובביטוחים המשלימים (או למה צריך לקנות ביטוח בריאות פרטי)

ביטוח הבריאות הנוסף, המשלים, מספק רובד נוסף של שירותים מעבר לסל השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות הבסיסי ובהם שירותים בתחום התפתחות הילד, טיפולים רגשיים לילדים עם הפרעות קשב וריכוז, סל שירותים לנשים בהריון וכד'.

קופות החולים מתחרות זו בזו בסל השירותים המשלימים ולצורך כך הקים משרד הבריאות אתר להשוואה בין קופות החולים – לחצו לכניסה

אך בטיפולים מצילי החיים מוגבלות קופות החולים לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי ומציעות שיפורים בודדים מעבר לתכנית הבסיסית.

לדוגמא, השתלות בחו"ל.

כיום ממתינים בישראל יותר מאלף אנשים להשתלה. רישום המועמדים להשתלה מרוכז על-ידי המרכז הלאומי להשתלות. רשימת הממתינים מנוהלת על-ידי המרכז באופן ממוחשב והמיקום ברשימה נקבע באמצעות קריטריונים, אשר גובשו על-ידי ועדת ההיגוי של המרכז והם כוללים:

    • דחיפות רפואית
    • התאמת רקמות בין התורם לחולה
    • זמן המתנה להשתלה
    • קריטריונים רפואיים נוספים
 המיקום ברשימה משתנה באופן ממוחשב כל העת בהתאם לשינויים בנתונים, לדוגמה: החמרה במצבו הרפואי של הממתין, גריעה או תוספת של ממתינים וכו'.

ביטוח בריאות פרטי - השתלות

מקור

מבוטח שירצה לממש את זכותו בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי והביטוח המשלים וירצה לבצע את הניתוח בחו"ל יצטרך לעמוד בשלושה תנאים מצטברים.

אין טיפול רפואי בארץ, לא ניתן לבצע בארץ והמבוטח בסכנת חיים.

מכיוון וניתן לבצע השתלה בארץ יאלץ החולה להמתין עד שיהיה בסכנת חיים כדי שיאושר לו לבצע את ההשתלה בחו"ל. חוסך שמבוטח גם בביטוח משלים יזכה לתוספת כספים נוספת לביצוע ההשתלה בחו"ל אבל רק במידה ויעמוד בשלושת התנאים הבסיסים.

בשנת 2017 ישנם 847 איש הממתינים להשתלת כליה בישראל, לפי תקנון מכבי זהב הם זכאים:

חבר הזקוק לניתוח השתלת כליה, ואין אפשרות לבצע את הניתוח תוך מועד סביר במסגרת הרפואה הציבורית בארץ, יהא רשאי לבצע את הניתוח באופן פרטי בחו"ל, וזאת לאחר אישורם המוקדם של יועציה הרפואיים המוסמכים של "מכבי זהב" בתחום זה ובאישור "מכבי זהב". בגין הוצאות החבר למנתח ולבית החולים "מכבי זהב" תחזיר עד לתקרה של סכום בשקלים השווה ל-70,000 דולר

לעומת זאת, בביטוח הבריאות הפרטי יינתן כיסוי מלא להשתלה ללא תלות בסל הבריאות או בשב"ן.

חשוב לדעת, בישראל קיימים שני סוגים של ביטוחי בריאות פרטיים. האחד ביטוח משלים שב"ן, המעניק כיסוי המשלים את הפערים בין שב"ן לביטוח הפרטי. ביטוח הבריאות השני הוא ביטוח בריאות פרטי מהשקל הראשון, שהחזרים אינן תלויים במימוש הזכויות בסל הבריאות.

מיקומך בתור: זמני המתנה בבתי החולים

בין עקרונות היסוד של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הוא ששירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים.

עם זאת, אלה מעולם לא הוגדרו. לפיכך, אתגר מרכזי הניצב בפני קובעי המדיניות הוא הגדרת אותם זמני המתנה ומרחקים סבירים, בהינתן שבנסיבות שונות יש תפיסות נבדלות לגבי זמני ההמתנה הראויים. (ליאורה בוורס ודב צ'רניחובסקי 2016)

במחקר שפורסם על ידי מכון טאוב בשנת 2016, נבדקו זמני ההמתנה לניתוחים בישראל, זמן ההמתנה הממוצע שנמדד נע בין 12 יום עבור ניתוח מעקפים (אשר עשוי להיחשב הליך דחוף) לשיא של 147 ימי המתנה לניתוח תיקון מחיצת האף. יש שני הליכים שזמן ההמתנה הממוצע עבורם הוא חודש או פחות, שמונה הליכים שזמן ההמתנה הממוצע עבורם קצר משלושה חודשים, ושמונה הליכים שזמן ההמתנה הממוצע עבורם ארוך משלושה חודשים.

זמן המתנה לניתוח בישראל

אחת הבעיות בקיצור זמני ההמתנה בישראל היא שקופות החולים שולטות במידה רבה בקביעת המתקן הרפואי שאליו מופנה לקוח הזקוק לטיפול. קופות החולים מפנות את המטופלים לבתי החולים שיש להן הסכם התקשרות מועדף עמם (ובמקרה של כללית, כאמור, לבתי החולים של הארגון עצמו), והמטופלים עלולים למצוא את עצמם בעימות מול קופת החולים אם ברצונם לקבל את הטיפול בבית החולים המועדף עליהם, או במקום שזמני ההמתנה בו קצרים יותר.

ביטוח בריאות פרטי

מקור

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לבין ביטוח בריאות של קופת החולים?

למרבה הצער, מערכת הבריאות הציבורית בישראל אינה נותנת מענה מספק לצורכי האזרחים. ואלה פונים יותר ויותר לרכישת ביטוחים פרטים, לפי נתוני מכון טאוב ל- 80% מהציבור יש ביטוחים משלימים של קופות החולים ול- 40% מהציבור יש ביטוחים פרטים של חברות הביטוח.

ביטוח בריאות פרטי - הוצאה

מקור

לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ההוצאה הממוצעת על ביטוחים משלימים בישראל היתה בשנת 2014  193 שקלים לחודש, בעוד שעל ביטוחים פרטיים מסחריים הוציאו הישראלים רק 101 שקלים. (עלות זאת קדמה לרפורמה שקידם משרד האוצר להוזלת ביטוחי הבריאות הפרטיים).

ההבדל בכיסויים הקיימים בניתוחים בארץ בין ביטוח בריאות פרטי לבין ביטוח בריאות משלים

שב"ן – ביטוח בריאות משלים ביטוח בריאות פרטי
ניתוח פרטי מותנה בכך שהניתוחים והפעולות הכירורגיות כלולים בסל השירותים הבסיסי כל ניתוח בעל צורך רפואי מכוסה
בחירת רופא חברים רשאים לבחור רופא פרטי לביצוע ניתוח בבית חולים פרטי, בתנאי שהרופא ובית החולים נמצאים במסגרת הסכם רשימת רופאים רחבה וכניסת רופאים נוספים לרשימה בכל שלב
השתתפות עצמית בניתוח הזכות לניתוח הפרטי כפופה לתשלום השתתפות עצמית על ידי החבר. ההשתתפות העצמית תיגזר מעלות הניתוח שבוצע בפועל. אין השתתפות עצמית
טיפולים מחליפי ניתוח לא מכוסה יכוסו טיפולים מחליפי ניתוח עד לתקרת הסכום הקבוע אצל המבטחת
זמן המתנה כפי שראינו מעל קצר בהתאם לרופא הנבחר

מלבד פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית האחידה הכוללת התייחסות לנושא ניתוחים בישראל ניתן לרכוש גם כיסויים נוספים בהם:

  • השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
  • תרופות מיוחדות שאינן כלולות בסל הבריאות
  • בדיקות הבחנתיות

>>> לא יודעים איזה כיסויים ביטוחיים יש לכם? נסו להתחיל בהר הביטוח

למה צריך ביטוח בריאות פרטי? by

אודות נדב טסלר

נדב טסלר, בעל רישיון משווק פנסיוני, משמש כמנהל מוצר באגף השיווק במנורה מבטחים פנסיה וגמל והעורך הראשי של אתר פנסיוני.

13 comments

  1. הי נדב,
    תודה על המאמרים!
    היה נכון להרחיב בפוסט על ביטוחי בריאות על הכיסויים החשובים ביותר (מעבר להשתלות) תרופות מחוץ לסל + תרופות בהתאמה אישית , וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח פרטיים בחו"ל
    שעלויות של צורך רפואי זה יכול להגיע למיליוני שקלים

  2. כדאי גם להזכיר את הרפורמה בביטוחים הפרטיים מלפני שנה שבמידה רבה פגעה בהם. הפוליסה יכולה להתעדכן אחת לשנתיים לטובה ולרעה וכדי לקבל פיצוי על ניתוח פרטי צריך מעתה ללכת רק לרופא מהרשימה בעוד שעד עכשיו יכולת לבחור כל רופא.

  3. מה בקשר לביטוח הסיעודי של הקופות לעומת הפרטי? האם תוכל לגעת בזה, לפרט ולהסביר את ההבדלים?
    האם הביטוח הסיעודי של הקופות הוא קולקטיבי והוא בסכנה עכשיו?

    • הביטוח של קופות החולים הוא לא הביטוח הקולקטיבי עליו שומעים היום בחדשות.
      בגדול קופת חולים נותנת פיצוי למשך חמש שנים. הביטוח הפרטי נותן לכמה שתבחרי(3,5,8,כל החיים)-בביטוח של קופ״ח הסכום שניתן הוא קבוע(עד הצטרפות בגיל 50 הוא נותן 5500 בבית ו-10,000 במוסד סיעודי), בביטוח הפרטי את יכולה לבחור כמה תרצי.
      יש עוד הרבה הבדלים אך דרוש פוסט שלם לכך..

  4. מאמר מצויין , תודה

  5. שלום,
    יש לי ביטוח בריאות פרטי קולקטיבי מהעבודה כבר כמה שנים. הבנתי שכיום כבר אין כאלה.
    האם זה נכון? מה ההבדל בין מה שיש לי למה שיש היום? והאם יש עדיפות לכל אחד מהביטוחים ?
    תודה

    • ההבדלים העיקריים הם בתעריפים מוזלים של קולקטיב
      אם ביטוח הבריאות הוא ישן (לא משנה קולקטיב או לא) אז יכולת לבחור מנתח לאו דווקא מרשימה ספציפית.
      הביטוחים הישנים יותר יקרים יותר אך אם יש לך קולקטיב טוב התעריף אמור להיות זהה.

      תקופה קצרה (לרוב) לאחר שאתה פורש נגמר ההנחה הקולקטיבית וכדי להמשיך בביטוח אתה צריך לשלם יותר.

      • לא מדוייק,

        בנוגע לרשימת הרופאים הסגורה, בפוליסה ישנה "פרטית" זה אכן לא ישתנה לעולם (כל עוד היא תשולם) משא"כ בפוליסה קבוצתית מעצם טבעה היא מתחדשת אחד למספר שנים, ובחידוש הבא היא תחודש לפי התנאים החדשים על כל המשתמע

    • תגובה ליאיר,

      היתרון הגדול של פוליסות קולקטיב, הם במחיר הזול יחסית וסל כיסויים נרחב ,
      החסרונות הם ב"עומק" הכיסוי, לדוגמה: בפרק תרופות שלא בסל יש הגבלה על סכום הפיצוי כגון 4 מליון לכל התקופה משא"כ בפרטי שהוא הרבה יותר גבוה או סכום מתחדש כגון מנורה כלל והראל שהסכום מתחדש מידי שנה-שלוש שנים ,
      (למי שלא מבין זה ישמע זניח אבל מי שמבין בנושא זה קריטי)
      עוד בפרק התרופות יש כיום אפשרות לרכוש כיסוי לתרופות בהתאמה אישית (כיסוי מאד חשוב!) שלא קיים בשום קולקטיב
      עוד דוגמה: בניתוחים בחו"ל בפוליסה פרטית כיום יש גם סעיף שנקרא טיפולים מחליפי ניתוח, מדובר על טכנולוגיות מתקדמות ברפואה שהעולם צועד לשם ,וזה כנ"ל לא קיים בשום פוליסת קולקטיב כיום.

      האם כל הנ"ל מצדיק מעבר ?
      זה שיקול שאתה אמור לעשות מול היועץ הפיננסי

      בכל אופן כדאי בשלב זה לחכות לחידוש הקרוב ביוני 2018 ולראות מה יעשו החברות,
      ובמקביל ניתן להוסיף כיסויים שונים ללא ביטול הקולקטיב כגון התרופות בהתאמה הנ"ל

      חשוב לי להדגיש שאני אמנם מבין טוב בביטוח עקב עבודתי אבל איני בעל רשיון לכן הכל כהמלצת חבר בלבד ולא איש מקצוע מורשה

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

שינוי גודל גופנים