למה צריך ביטוח בריאות פרטי?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שלכל אזרחי ישראל מגיע לקבל שירותי בריאות. סל הבריאות הוא אחיד וכולל מגוון של כיסויים, אז מדוע קיים צורך בביטוח בריאות פרטי?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל אזרחי ישראל זכאים לקבל שירותי בריאות במסגרת קופות חולים. סל הבריאות הממלכתי במסגרת קופות החולים הוא אחיד וכולל מגוון רחב של כיסויים חיוניים בהם גם השתלות, טיפולים מיוחדים, בדיקות הבחנתיות ואף מגוון רחב של תרופות וטיפולים מצילי חיים. את התשלום על שירותי הבריאות במסגרת הסל משלם כל אזרח ישירות מהשכר החודשי.

שיעורי התשלום לביטוח הבריאות בשנת 2020

מעבר לכיסויים הקיימים בחוק הבריאות הממלכתי מציעות קופות החולים גם שירותי בריאות נוספים, הידועים גם כביטוח משלים. שירותי הבריאות הנוספים מרחיבים את הכיסוי הרפואי הקיים בחוק ביטוח בריאות. על שירותי הבריאות הנוספים, השב"ן, משלמים תשלום נוסף ישירות לקופת החולים.

לדוגמא בחור בן 37 ישלם עבור ביטוח משלים, מכבי זהב, של קופת החולים מכבי 79.69 ש"ח בחודש. במידה והוא ירצה לרכוש את הביטוח המשלים הנוסף של הקופה, מכבי שלי, הוא יצטרף להוסיף עוד 40.78 ש"ח.

סל הבריאות בישראל רחב, ומבטח את כל תושבי המדינה במגוון רחב של כיסויים בתשלום חובה היורד ישירות מתלוש השכר. אז למה כדאי לעשות בנוסף גם ביטוח בריאות פרטי?

>>>קריאה נוספת : רפורמת הבריאות בישראל יצרה פוליסות ביטוח מוזלות

מה חסר בסל הבריאות ובביטוחים המשלימים (או למה צריך לקנות ביטוח בריאות פרטי)

ביטוח הבריאות הנוסף, המשלים, מספק רובד נוסף של שירותים מעבר לסל השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות הבסיסי ובהם שירותים בתחום התפתחות הילד, טיפולים רגשיים לילדים עם הפרעות קשב וריכוז, סל שירותים לנשים בהריון וכד'.

קופות החולים מתחרות זו בזו בסל השירותים המשלימים ולצורך כך הקים משרד הבריאות אתר להשוואה בין קופות החולים – לחצו לכניסה

אך בטיפולים מצילי החיים מוגבלות קופות החולים לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי ומציעות שיפורים בודדים מעבר לתכנית הבסיסית.

לדוגמא, השתלות בחו"ל

כיום ממתינים בישראל יותר מאלף אנשים להשתלה. רישום המועמדים להשתלה מרוכז על-ידי המרכז הלאומי להשתלות. רשימת הממתינים מנוהלת על-ידי המרכז באופן ממוחשב והמיקום ברשימה נקבע באמצעות קריטריונים, אשר גובשו על-ידי ועדת ההיגוי של המרכז והם כוללים:

 המיקום ברשימה משתנה באופן ממוחשב כל העת בהתאם לשינויים בנתונים, לדוגמה: החמרה במצבו הרפואי של הממתין, גריעה או תוספת של ממתינים וכו'.

מקור

מבוטח שירצה לממש את זכותו בחוק ביטוח הבריאות הממלכתי והביטוח המשלים וירצה לבצע את הניתוח בחו"ל יצטרך לעמוד בשלושה תנאים מצטברים.

אין טיפול רפואי בארץ, לא ניתן לבצע בארץ והמבוטח בסכנת חיים.

מכיוון וניתן לבצע השתלה בארץ יאלץ החולה להמתין עד שיהיה בסכנת חיים כדי שיאושר לו לבצע את ההשתלה בחו"ל. חוסך שמבוטח גם בביטוח משלים יזכה לתוספת כספים נוספת לביצוע ההשתלה בחו"ל אבל רק במידה ויעמוד בשלושת התנאים הבסיסים.

בשנת 2020 ישנם 857 איש הממתינים להשתלת כליה בישראל, לפי תקנון מכבי זהב הם זכאים:

חבר הזקוק לניתוח השתלת כליה, ואין אפשרות לבצע את הניתוח תוך מועד סביר במסגרת הרפואה הציבורית בארץ, יהא רשאי לבצע את הניתוח באופן פרטי בחו"ל, וזאת לאחר אישורם המוקדם של יועציה הרפואיים המוסמכים של "מכבי זהב" בתחום זה ובאישור "מכבי זהב". בגין הוצאות החבר למנתח ולבית החולים "מכבי זהב" תחזיר עד לתקרה של סכום בשקלים השווה ל-70,000 דולר

לעומת זאת, בביטוח הבריאות הפרטי יינתן כיסוי מלא להשתלה ללא תלות בסל הבריאות או בשב"ן.

מיקומך בתור: זמני המתנה בבתי החולים

בין עקרונות היסוד של חוק ביטוח הבריאות הממלכתי הוא ששירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים.

עם זאת, אלה מעולם לא הוגדרו. לפיכך, אתגר מרכזי הניצב בפני קובעי המדיניות הוא הגדרת אותם זמני המתנה ומרחקים סבירים, בהינתן שבנסיבות שונות יש תפיסות נבדלות לגבי זמני ההמתנה הראויים. (ליאורה בוורס ודב צ'רניחובסקי 2016)

במחקר שפורסם על ידי מכון טאוב בשנת 2016, נבדקו זמני ההמתנה לניתוחים בישראל, זמן ההמתנה הממוצע שנמדד נע בין 12 יום עבור ניתוח מעקפים (אשר עשוי להיחשב הליך דחוף) לשיא של 147 ימי המתנה לניתוח תיקון מחיצת האף. יש שני הליכים שזמן ההמתנה הממוצע עבורם הוא חודש או פחות, שמונה הליכים שזמן ההמתנה הממוצע עבורם קצר משלושה חודשים, ושמונה הליכים שזמן ההמתנה הממוצע עבורם ארוך משלושה חודשים.

אחת הבעיות בקיצור זמני ההמתנה בישראל היא שקופות החולים שולטות במידה רבה בקביעת המתקן הרפואי שאליו מופנה לקוח הזקוק לטיפול. קופות החולים מפנות את המטופלים לבתי החולים שיש להן הסכם התקשרות מועדף עמם (ובמקרה של כללית, כאמור, לבתי החולים של הארגון עצמו), והמטופלים עלולים למצוא את עצמם בעימות מול קופת החולים אם ברצונם לקבל את הטיפול בבית החולים המועדף עליהם, או במקום שזמני ההמתנה בו קצרים יותר.

מקור

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לבין ביטוח בריאות של קופת החולים?

למרבה הצער, מערכת הבריאות הציבורית בישראל אינה נותנת מענה מספק לצורכי האזרחים. ואלה פונים יותר ויותר לרכישת ביטוחים פרטים, לפי נתוני מכון טאוב ל- 80% מהציבור יש ביטוחים משלימים של קופות החולים ול- 40% מהציבור יש ביטוחים פרטים של חברות הביטוח.

מקור

לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ההוצאה הממוצעת על ביטוחים משלימים בישראל היתה בשנת 2014  193 שקלים לחודש, בעוד שעל ביטוחים פרטיים מסחריים הוציאו הישראלים רק 101 שקלים. (עלות זאת קדמה לרפורמה שקידם משרד האוצר להוזלת ביטוחי הבריאות הפרטיים).

ההבדל בכיסויים הקיימים בניתוחים בארץ בין ביטוח בריאות פרטי לבין ביטוח בריאות משלים

רפורמה בביטוחי בריאות

לאורך הכתבה אנו מתייחסים למונח ביטוח בריאות, אך בעקבות הרפורמה בביטוחי הבריאות בשנת 2017 אין יותר מוצר בשם ביטוח בריאות ויש שורה של כיסויים ביטוחים אותם ניתן לרכוש בנפרד, בהם כיסוי להשתלות, תרופות מחוץ לסל הבריאות, ניתוחים ועוד. מלבדם ניתן לרכוש כיסויים ביטוחים נוספים כגון

• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
• תרופות בהתאמה אישית
• בדיקות הבחנתיות

>>> לא יודעים איזה כיסויים ביטוחיים יש לכם? נסו להתחיל בהר הביטוח