מה כולל ביטוח בריאות פרטי

ל- 45% מהישראלים קיים ביטוח בריאות פרטי. רפורמה של משרד הבריאות יצרה פוליסות דומות בתעריפים מוזלים. המאפשרות לכל אחד לרכוש את הכיסוי החיוני עבורו.

בפברואר 2016 התרחשה רפורמה בביטוחי הבריאות הפרטים. הרפורמה פירקה את חבילות ביטוח הבריאות ואפשרה לצרכנים לרכוש כיסויים נפרדים בתבנית הזהה בכל החברות.

בעקבות הרפורמה, כל אחד יכל לבנות לעצמו את חבילת הביטוח המשפחתית בהתאם לצרכיו ובהתאם ליכולת הכלכלית שלו.

>>>קריאה נוספת : למה צריך ביטוח בריאות פרטי

ביטוח הבריאות הפרטי בישראל מורכב משלושה כיסויים מרכזיים:

על הכיסויים הבסיסים ניתן להוסיף תוספות המשתנות מחברה לחברה.

אפשר להשוות בין פוליסות הבריאות האחידות במחשבון שפיתח משרד האוצר- לכניסה

תרופות מחוץ לסל

בכל שנה מתכנסת ועדת סל התרופות כדי לדון איזה תרופות יכנסו לסל. תקציב סל התרופות עומד השנה  על 434 מליון שקלים.

בשלב הראשון צריכים חברי הוועדה לעבור על כל התרופות והתכשירים ולהחליט איזה מהם נמצא יעיל ובטיחותי לחולים. חברי הוועדה מעניקים דירוג לכל תרופה על פי חוות הדעת של האיגודים המקצועיים והמחקרים הקליניים שפורסמו בנושא.

בשלב השני – חברי הוועדה דנים בעלות של התרופות ונאלצים להכריע אילו תרופות ייכנסו למסגרת התקציב של הסל ואילו יישארו בחוץ.

רכישת התרופות שאינן במסגרת הסל תהייה על החולה כאשר במקרים מסויימים הוא יזכה לעזרת קופת החולים.

מה כוללת פוליסת התרופות מחוץ לסל?

פוליסת התרופות היא הפוליסה הזולה ביותר והיא נותנת כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות עד לתקרה של 3,000,000 ש"ח או תרופות הכלולות בסל הבריאות אך לא להתוויה הרפואית של החולה.

עלות הפוליסה לתרופות שנשארו מחוץ לסל נעה בין 4 ל – 20 שקלים בחודש (לפני הנחה) בהתאם לחברת הביטוח.

בעבור רכישת התרופה קיימת השתתפות עצמית המשתנה בין חברה לחברה (כ – 300 שקלים למרשם)

בחלק מהחברות קיים פטור מהשתתפות עצמית כאשר עלות התרופה עולה על סכום מסויים.

לדוגמא, בחברת הראל לא תהיה השתתפות עצמית עבור תרופות שעלותן מעל – 10,000 ש"ח. בחברת מנורה מבטחים לא תהיה השתתפות עצמית עבור תרופות לסרטן שעלותן מעל – 300 ש"ח.

תרופות בהתאמה אישית

תרופות בהתאמה אישית הוא כיסוי נוסף אותו ניתן לרכוש בנוסף לכיסוי תרופות מחוץ לסל. כיסוי זה אינו כלול במסגרת הפוליסה האחידה של משרד האוצר ויש לרכוש אותו בנוסף לפוליסה הבסיסית.

הכיסוי, שיש לו שמות שונים בחברות הביטוח, מכסה תרופות בהתאמה אישית והוצאות נלוות.

לדוגמא, בדיקות גנומיות לחולים במחלת הסרטן, ויטמינים, תוספי תזונה ואפילו קנאביס רפואי למחלת הסרטן.

בדומה לפוליסת התרופות גם כיסוי זה זול יחסית ועלותו לגבר בן 35, כ- 9 שקלים בחודש. עלות לילד עד לגיל 20 כ- 6 שקלים בחודש.

השתלות

בישראל ממתינים כיום כ- 1,138 איש להשתלה. רישום המועמדים להשתלה מרוכז על-ידי המרכז הלאומי להשתלות. 

מקור : משרד הבריאות

ביטוח השתלות מעניק החזר כספי או פיצוי לביצוע השתלות בחו"ל או טיפולים מיוחדים בחו"ל. ובנוסף הביטוח מכסה את ההוצאות הנלוות לכך.

לדוגמא,

פוליסת ההשתלות של הראל כוללת :

מחיר הפוליסה (לפני הנחה) נע בין 8 שקלים ל- 20 שקלים לחודש.

>>>קריאה נוספת : מידי שנה ישראלים משלמים מליוני שקלים על כפל ביטוחי. אתר הר הביטוח מאפשר לכל אחד איתור כפל ביטוחי

ניתוחים בארץ

מחקר שפורסם בעבר על ידי מכון טאוב, נבדקו זמני ההמתנה לניתוחים בישראל, זמן ההמתנה הממוצע שנמדד נע בין 12 יום עבור ניתוח מעקפים (אשר עשוי להיחשב הליך דחוף) לשיא של 147 ימי המתנה לניתוח תיקון מחיצת האף.

יש שני הליכים שזמן ההמתנה הממוצע עבורם הוא חודש או פחות, שמונה הליכים שזמן ההמתנה הממוצע עבורם קצר משלושה חודשים, ושמונה הליכים שזמן ההמתנה הממוצע עבורם ארוך משלושה חודשים.

פוליסת הניתוחים היא הפוליסה היקרה ביותר במסגרת הפוליסה האחידה מחירה נע בין 63 ל- 92 שקלים (לפני הנחה).

הפוליסה מאפשרת לך לבחור את הרופא המנתח שלך, כל עוד הוא בהסדר עם חברת הביטוח ולדלג על זמני ההמתנה של קופות החולים.

ניתן לרכוש את פוליסת הניתוחים בשני רבדים:

1. משלים שב"ן- שב"ן הם שירותי הבריאות הנוספים שמעניקות קופות החולים. במידה ורכשת את הכיסוי הבסיסי הפוליסה תשלים את הפערים בין שב"ן לביטוח הפרטי, תקבל החזר בגין השתתפות עצמית, ושיפוי מלא עבור ניתוחים שאינם מכוסים ע"י השב"ן.
2. ביטוח מהשקל הראשון – באפשרותך להתנהל ישירות מול הפוליסה לצורך הגשת התביעה, בחירת המנתח והחזר הכספי בעבור הניתוח

הפוליסה כוללת מימון הוצאות ניתוח כמו שכר מנתח והוצאות בית החולים או טיפולים מחליפי ניתוח בישראל.

באפשרות המבוטח לבחור בין רשימת רופאים בהסדר הקיימת בחברת הביטוח.

ניתוחים בחו"ל וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל

פוליסה נוספת אותה ניתן לרכוש, פוליסה זו מרחיבה את יכולתו של המבוטח לבצע את הניתוח בחו"ל.

הכיסוי כולל שכר מנתח ומרדים, הוצאות חדר ניתוח והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימים, בדיקה פתולוגית, שתלים עד 55,000 ₪, מיקרופאגים עד 10,000 ₪, הכיסוי במסגרת התקרה. התקרות עשויות להשתנות בין חברות הביטוח.

שירותים אמבולטורים נוספים

בעבר כללו פוליסות הביטוח הפרטיות מגוון רחב של שירותים אמבולטורים. שירותים אמבולטורים הם שירותים רפואים שלא כוללים אשפוז בית חולים לדוגמא:

כיום ניתן לרכוש שירותים אלו לפי בחירה.

במקרים רבים קיימת חפיפה בין שירותים אלו לבין השירותים שמעניקים הביטוחים המשלימים של קופות החולים.