תגמולי ביטוח

תגמולי הביטוח הן הסכום שמשולם למוטב על ידי חברת הביטוח בקרות מקרה הביטוח. ישנם שלושה דרכים לחשב את תגמולי הביטוח:

1. כמידת הנזק
2. סכום מוסכם בלא תלות בשיעור הנזק
3. ערך כינון – החזרת המצב לקדמותו.

כמידת הנזק

בביטוח רכוש- הרעיון הבסיסי של הביטוח הוא השבת המצב לקדמותו, תגמולי הביטוח צריכים להחזיר אותי למצב שבו הייתי לפני קרות מקרה הביטוח. תקרת התשלום היא סכום הביטוח שנקבע מראש, ובמקרה זה התשלום יהיה לפי מידת הנזק שנגרם. בביטוח חיים- לא ניתן לאמוד בכסף את הנזק ולכן מבטחים בסכום המוסכם מראש.

סכום מוסכם:

בביטוח רכוש- תגמולי הביטוח צריכים להיות בשווי הרכוש שנפגע. ישנם סוגי רכוש מיוחדים שקשה לאמוד את השווי שלהם וצריך לסכם עם המבטח ערך מוסכם כלשהו על חפצים אלה. ישנם 2 סוגים:

ערך כינון

חברת הביטוח מבטחת את הרכוש במחיר של רכוש חדש. הפרמיה המשולמת היא לפי ערך כינוי ולא לפי הערך הריאלי. תנאי לתשלום בערך כינון: יש לקנות/ לבנות חדש רכוש זהה לרכוש הקודם, אם יקנה רכוש משופר – יפחיתו בסכום התגמולים.

הודעה על קרות מקרה ביטוח

בחוק ובפוליסה דורשים מהמבוטח להודיע על קרות מקרה הביטוח, אין דרך מסוימת בה צריך להודיע ואין תאריך מסוים למסירת ההודעה. החוק אינו דורש מינימום של זמן אך כן דורש שהמבוטח צריך להודיע על קרות מקרה הביטוח בהזדמנות הראשונה. במקרה והמבטח נפגע כתוצאה מאיחור ההודעה – המבטח יכול או לשלם תגמולים מופחתים או לא לשלם כלל במקרים מסוימים. ישנם מקרים שההודעה באיחור גורמת ל"ראיות" להיטשטש ובכך לא ניתן לאמוד את הנזק אלא רק להסתמך על הצהרת המבוטח – ובכך ניתן להפחית תגמולים.

הודעה- אדם מודיע לחברת הביטוח על קרות מקרה הביטוח, לאחר מכן ישנה תביעה/ דרישה לתשלום תגמולים, את התביעה לתשלום מגישים בכתב. אם דוחים את התביעה, מגישים תובענה בבית המשפט. במקרה בו חברת הביטוח דוחה את התביעה לתגמולים, הממונה על הביטוח מחייב את חברת הביטוח שהדחייה תעשה בכתב ותכלול בתוכה את הנימוקים לדחייה.

חברת הביטוח לא יכולה להוסיף טענות נוספות לדחייה המקורית ששלחו למבוטח חוץ ממקרים חריגים שבהם התבררו טענות נוספות שלא התבררו בעת הדחייה המקורית. במידה ולא זה המקרה וחברת הביטוח מציגה טענות נוספות לדחייה המקורית- הדחייה נמחקת.

נטל ההוכחה

יש כלל – מי שטוען טענה עליו להוכיח אותה. למשל, מבוטח שתובע את חברת הביטוח צריך להוכיח:

1. חוזה תקף בעת קרות המקרה
2. המקרה או מימוש של אחד הסיכונים שמכוסים בפוליסה
3. הסיכון ארע בתוך תקופת הביטוח
4. הנזק נובע מהסיכון
5. היקפו של הנזק

ברגע שמוכיחים את כל 5 הסעיפים (באמצעות מסמכים, עדים) מגיע התור של חברת הביטוח להוכיח אחרת. חברת הביטוח צריכה להוכיח שחל חריג מסוים ובכך לדחות את הטענה לכיסוי במטרה לא לשלם את התגמולים. אם חברת הביטוח מצליחה להוכיח את החריג , או שתהיה פטורה מתשלום או שתהיה אחראית רק על חלק יחסי מהנזק.

מאזן ההסתברויות – כל אדם שרוצה לטעון טענה מסוימת, על מנת שטענתו תתקבל הוא צריך להוכיח אותה לפי מאזן ההסתברויות. יותר סביר שהוא צודק מאשר לא צודק – הוא צריך להטות את כפות המאזניים של בית המשפט ברמת הוכחה של 51% , פחות מכך – טענתו לא מקבלת. נכון גם לגבי הוכחת החריג של חברת הביטוח, פחות מהוכחה של 51% חברת הביטוח תצטרך לשלם את התגמולים למבוטח.

מקרה של תרמית בתביעה לתגמולי ביטוח

מבוטח שניצל את מקרה הביטוח על מנת לנסות ולהוציא מהמבטח כספים נוספים שלא מגיעים לו לא יקבל גם את הכסף שהיה אמור לקבל בעבור מקרה הביטוח. כוונת מרמה של המבוטח כוללת 3 אלמנטים:

1. מסירת עובדות כוזבות
2. מודעות ל"כזב"
3. ניסיון להוציא כספים במרמה

על המבוטח חלה החובה להוכיח את התביעה שלו, ברגע שהמבטח חושד בתרמית של המבוטח, על המבטח להוכיח לבית המשפט את שלושת האלמנטים – את שני הסעיפים הראשונים אין כל בעיה להוכיח, אך את הסעיף השלישי יותר קשה מכיוון שזה להוכיח שהיה בכוונתו של המבוטח להוציא כספים במרמה – בית המשפט העליון קבע שאם המבטח יוכיח את שני הסעיפים הראשונים אזי השלישי גם תקף ובכך המבוטח הוא זה שצריך להוכיח שהוא לא מנסה להוציא כסף במרמה כדי לקבל את תגמולי הביטוח.

פרופסור זיו רייך הינו דיקן בית הספר לביטוח באקדמית נתניה