ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי נועד להגן על המבוטח במקרה של תשישות נפש או מקרה סיעודי אחר. מהן הפתרונות הקיימים היום בישראל לרכישת הביטוח.

מאמר אורח של פרופסור זיו רייך

בישראל, כל אדם רשאי לבטח את עצמו בכל ביטוח שיראה בעיניו כנכון לו, במידה והוא עומד בדרישות הסף של הכניסה לביטוח. כל אדם עומד בפני סיכונים רבים באופן יום יומי ועלינו להיות ערוכים אליהם, אחד מהסיכונים הללו הינו מצב בו אדם מאבד את היכולת שלו לתפקד באופן עצמאי, וביצוע פעולות שבשגרה הופכות למשימה לא פשוטה עבורו, זהו מצב בו אדם נזקק לסיעוד, מה שכמובן גורר להוצאות גדולות וטיפולים רבים. לשם כך נוצר הביטוח הסיעודי והוא בנוסף לזכאות מביטוח לאומי לקבלת גמלת סיעוד.

כיום קיימים 3 גופים גדולים אשר נותנים מענה ועזרה במצבים של אדם סיעודי והם המוסד לביטוח לאומי, קופות החולים השונות, וחברות הביטוח הפרטיות, רובם המוחלט של תושבי מדינת ישראל מבוטחים בביטוחים סיעודיים קולקטיבים וזאת דרך קופת החולים שלהם במסגרת השב"נ (שירותי ביטוח נוספים).

אז איך נקבע בעצם מהו מקרה בו אדם ייחשב כחולה סיעודי?

לשם כך הממונה על שוק ההון הוציא חוזר בנושא ובו נקבע כי כדי שאדם ייחשב כחולה סיעודי, עליו להיות אדם אשר נמצא במצב של תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה לתחום הנפש, ושרוי במצב של ירידה בזיכרון באופן כללי, לטווח ארוך וקצר, ליקוי בתובנה וביכולת השיפוט של אדם וירידה ביכולתו האינטלקטואלית והקוגניטיביות שלו, מה שמצריך שתהיה עליו השגחה באופן תמידי. 

מצב נוסף הוא אדם אשר הגיע למצב שבו הוא אינו מסוגל לבצע פעולות חיוניות לתפקוד היום יומי שלו בחופשיות.

(ADLS – Activities of Daily Life)

לשם כך הוגדרו על ידי הממונה על שוק ההון 6 פעולות חיוניות באם אדם אינו מסוגל לבצעם, אז יוגדר כחולה סיעודי והם:

1) ניידות, יכולת לנוע ממקום למקום באופן עצמאי ללא עזרה מאדם אחר, אדם אשר מרותק למיטתו או לכיסא גלגלים ייחשב כאי יכולת התניידות

2)שליטה על סוגרים באופן מלא, מעיין ושתן, מספיק אחד מהם כדי לקבוע אי שליטה בסוגרים.

3) לקום ולשכב, לעבור ממצב של שכיבה לישיבה ולהפך באופן עצמאי לחלוטין.

4) להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי, בכל סוג הבגדים, כולל חגורה ו/או מכשור רפואי נדרש.

5) להתקלח, להיכנס ולצאת מן האמבטיה באופן עצמאי וביצוע המקלחת עצמה בכל דרך מקובלת אפשרית.

6) לשתות ולאכול באופן עצמאי מזון שהוכן מראש והוגש.

ברוב הפוליסות הקיימות כיום בשוק חוסר יכולת בביצוע 3 פעולות חיוניות מתוך הרשימה בת 6 הפעולות, תזכה את המבוטח ב 50% מתגמולי הסיעוד, בחלק מהפוליסות מספיקות רק 2 פעולות, ואולם מצב בו המבוטח שרוי בתשישות נפש לבדה תזכה את המבוטח ב100% מתגמולי הסיעוד אפילו אם מסוגל לבצע את כל הפעולות החיוניות.

>>>לא יודעים איזה ביטוח יש לכם? תנו לנו לסייע לכם.

האם כדאי ביטוח סיעודי?

רבים מן הישראלים פוחדים כי המדינה לא תסייע מספיק אם וכאשר הם יצטרכו להתמודד עם מצב סיעודי, שלהם עצמם או בני משפחתם, מה שגרם ליותר מ 5 מיליון תושבים ממדינת ישראל לרכוש ביטוחים סיעודיים מחברות הביטוח הפרטיות, ולמרות כל זאת, בשנים האחרונות הפסיקו חברות לשווק את הביטוח הסיעודי לחלוטין, אך מבוטחים שכבר נמצאים בביטוח יכולים להמשיך בו באותם התנאים כל עוד ימשיכו לשלם את הפרמיות כנדרש.

במידה והצטרפת לביטוח סיעודי בעבר באמצעות חברות הביטוח חשוב להמשיך בתשלומי הפרמיה מכיוון שלא ניתן עוד להצטרף לביטוח מסוג זה.

כבר בשנת 2009 הבינו ברשות שוק ההון ביטוח וחיסכון ובקרב חברות הביטוח כי הביטוחים הסיעודיים הם מוצר בעייתי, וככל הנראה ביטולו באופן סופי יהיה צעד בלתי נמנע.

וזאת עקב הסיכון הרב הגלום בפוליסות הסיעודיות יחד עם תקנות רגולציה רבות, בשילוב עם מצב הריבית במשק הן שהפכו את הביטוח ללא כדאי לשיווק מבחינת חברות הביטוח, במשל השנים הן נדרשו להקצות יותר אחוזים מן הרווחים שלהן בכדי לטפל בתביעות.

סיבה מרכזית וחשובה נוספת אשר דחפה את חברות הביטוח להגיע להחלטה ולבטל את שיווקו של הביטוח הסיעודי הייתה השיפור הדרסטי ברפואה, השיפור ברפואה הביא איתו להארכה בתוחלת החיים באופן כולל בקרב האוכלוסייה, ובעקבות זאת נוצר מצב בו הרפואה מצליחה להאריך את חיי החולים הסיעודיים, אך לא מרפאה אותם לגמרי, וכך תוחלת החיים של החולים הסיעודיים מתארכת, ומבוטחים נמצאים שנים רבות במצב סיעודי, בשונה מבעבר.

לסיכום, הפסקת שיווקם של ביטוחי הסיעוד הפרטיים אינה מבטלת את הפוליסות הקיימות, שנרכשו טרם החלטת חברות הביטוח על ביטול השיווק, זאת אומרת שמי שרכש ביטוח כזה לפני, יוכל לממש אותו ובתנאי שהוא עומד בתנאי הפוליסה, אך מצד שני, מי שאין ברשותו ביטוח כזה הוא זה שנפגע, והוא כבר לא יוכל לעשות זאת, יהיה עליו לרכוש ביטוח סיעודי רק דרך קופת החולים. הביטוחים הסיעודיים של הקופה מוגבלים בהשוואה לביטוחים הסיעודיים הפרטים ותקופות הפיצוי קצרות יותר באופן משמעותי, ולכן ביטוחים אלה מהווים פתרון חלקי בלבד, כיום עוד לא נמצא פתרון ראוי לביטולם של הפוליסות הסיעודיות, אך יש כמה פתרונות נוספים אשר עומדים בפני אדם שאין ברשותו ביטוח סיעודי פרטי בכדי לצמצם את הסיכון, והם רכישת ביטוחים אלטרנטיביים, כמו ביטוח תאונות אישיות למשל, ביטוחי בריאות נוספים, ביטוחי אובדן כושר עבודה וכמובן הביטוח הלאומי.

פרופסור זיו רייך, רואה חשבון, הינו דיקן בית הספר לביטוח באקדמית נתניה

>>>איך נגן על עצמנו בעולם ללא ביטוח סיעודי פרטי?